外伤性迟发性颅内血肿58例诊治体会

徐耀端

（红河州第三人民医院 神经外科，云南 个旧 661000）

外伤性迟发性颅内血肿（DTIH）在颅脑外伤中较为常见，已成为颅脑损伤致死、致残的重要因素之一，早期诊断、及时治疗可降低DTIH致残率和致死率。我科2006年1月～2010年1月共收治DTIH患者58例。现将其诊断、治疗体会分析报告如下。

资料与方法 本组患者58例，其中男性38例，女20例；年龄5～82岁，平均41.5岁；＞50岁者36例。车祸伤46例，高处坠落伤7例，摔跌伤4例，击打伤1例。受伤部位额部16例，颞部15例，枕部27例。按照入院时Glasgow昏迷评分（GCS），其中轻型（13～15分）6例，中型（9～12分）9例，重型（3～8分）43例。

临床观察：观察神经系统的症状和体征是主要的临床监测方法，意识状态恶化是可靠的客观指标。而对可能发生迟发性血肿的高危患者，应定时CT复查，以便早期诊断。

影像学检查：本组58例在住院前均经过CT扫描，初次扫描时间为伤后30min～6h。初次CT结果：阴性（或仅示头皮损伤）7例，单纯颅骨骨折10例，脑挫伤16例（其中合并颅骨骨折8例），硬膜外血肿12例（其中合并颅骨骨折6例），硬膜下血肿9例，外伤性蛛网膜下腔出血4例。DTIH位于额颞部35例，位于顶部9例，多发性血肿14例。幕上血肿45例，幕下血肿13例。根据多田公式计算血肿量＜30ml 19例，30～50ml 26例，＞50ml 13例。通过动态CT提示迟发血肿出现时间：颅脑外伤后6～24h内出现者34例；25～72h内有17例；3～7d有6例；10d有1例。

治疗方法：临床症状轻，一般情况好，GCS评分13～15分，可采取保守治疗，但要严密观察。多发伤迟发性颅内血肿，原则上应积极手术治疗，特别是病情进行性加重，经对症治疗未见好转的病例。若颅内血肿量＞30ml，CT发现血肿有明显占位效应以及治疗观察中出现意识障碍加重者给予开颅手术。彻底清除血肿，并在直视下止血；对脑组织明显肿胀者或术前已经发生脑疝者同时行去骨瓣减压术。本组所有病例中行骨瓣开颅血肿清除术50例，加去骨瓣减压14例，保守治疗8例。

结 果 58例患者均获随访，随访时间3个月～6个月，平均4.5个月。根据Glasgow结果评分(GCS)分级，恢复良好38例，轻度伤残8例，中度伤残5例，重度伤残2例，植物生存1例，死亡4例。

讨 论 DTIH是颅脑外伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查中发现血肿，或在原无血肿的部位发现新的血肿。外伤性迟发性颅内血肿的发病机制目前尚不十分清除，一般认为与下列因素有关：⑴脑挫裂伤：多数学者认为[1-3]脑挫裂伤是DTIH发生的重要基础和条件，发病率可达47.6%。颅脑外伤后脑血管麻痹，毛细血管扩张充血，脑血流减少，导致不同程度的低氧血症，引起局部CO2和酸性代谢产物堆积，导致血压升高，毛细血管通透性增强，血细胞渗出形成周围血肿。文献报道4%-80%的DTIH发生于首次CT扫描为脑挫裂伤的部位[3,4]。⑵外伤性SAH：外伤性SAH可引起血管痉挛，致使小动脉各层组织缺血与坏死，最后血管破裂出血形成血肿。⑶颅内压变化：伤后早期脑细胞水肿、充血、脑组织肿胀，压迫了局部脑血管，继而引起血管痉挛。随着时间的延长及降颅压治疗后，脑水肿及脑组织肿胀减轻，血管压迫消退，血管充血、扩张，通透性增高，血管壁破裂。从而引发迟发性血肿。⑷凝血、纤溶功能异常：颅脑损伤后，脑血管内皮损伤激活内源性凝血通路，而脑组织损伤释放大量凝血激酶，激活外源性凝血通路，这两个通路同时被激活，消耗大量凝血因子，从而引起凝血功能紊乱而造成迟发性颅内血肿。

文献报道DTIH预后较差，病死率高达25%～55%。本组死亡率6.9%，我们认为与积极地CT检查有关。认识并掌握外伤性颅内血肿的CT表现，并结合临床表现早期诊断疑似病例，使危重病例及潜在危险病例得到良好监测和及时外科干预处理，大大提高患者的预后。根据本组病例，伤后30min～6h初次CT结果：阴性7例，占总例数12.0%，外伤6h后均出现出现DTIH，脑挫伤16例，占总例数27.5%。结合文献，我们认为CT动态扫描观察的指征为：⑴意识障碍无明显好转甚至逐渐加重。⑵颅内压监护提示颅内压持续增高或一度平稳后突然升高。⑶观察或治疗过程中出现新的神经系统阳性体征特别是一侧瞳孔散大、偏瘫、失语，甚至出现急性脑疝征象者。⑷对冲性脑挫裂伤或者减速性脑损伤经保守治疗无明显好转甚至加重者。⑸出现局限性癫痫发作。本组病例外伤后24h内出现DTIH共34例，占总例数的58.6%。笔者认为即使临床症状没有明显变化，都应与24h内每4～6h复查CT，因外伤性迟发性颅内出血多发生在24h之内[1,2,5,6]。重视此期间的临床表现及变化对早期治疗及改善预后极为重要。

综上所述，DTIH是颅脑外伤后颅内血肿的重要类型，对其进行早期诊断是及时治疗，减低DTIH致残率和病死率的关键，具有极其重要的意义。随着CT检查的普及以及临床医师对其认识的增强及重视，相信越来越多的病例能够得到及时有效的治疗。

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