自体髂胫束重建膝关节交叉韧带治疗32例

何实为，王 斌，吴云县，杨新科，苏云鹏，许凌云，何杰勇

（保山市人民医院 骨一科，云南 保山 678000）

交叉韧带损伤是一种常见的运动性损伤，Dehaven和Noyes等发现急性创伤导致膝关节肿胀的患者中，有72%伴有前交叉韧带损伤（ACL）。一旦交叉韧带损伤，膝关节的稳定性和功能会受到严重影响。如果不采取适当的治疗，会导致半月板关节软骨的进一步损伤，创伤性关节炎的发生率将会大大增加[1]。因此，在交叉韧带损伤的处理上，国内外的医生大多认为应该积极手术治疗，恢复交叉韧带的正常结构，保证膝关节的稳定性。我院自2007～2010年开展手术32例，根据HSS膝关节评定系统，有较好的临床疗效。

资料与方法 1.适应症：⑴确诊有ACL断裂，表现有明显的交叉韧带损伤的症状，正规保守治疗症状不能缓解；查体有明显的膝关节不稳的体征；患者的职业需要较高的活动水平或者对活动水平的期望值较高；年龄较轻的患者，一般不超过60岁；合并膝关节其他韧带损伤[1]。⑵后交叉韧带（PCL）完全撕裂；PCL部分撕裂，但膝关节稳定性已受到破坏，患者出现关节活动痛、打软腿、关节错动感等，后抽屉试验阳性（松弛度在2级以上），Lachman试验阳性；合并膝关节其他韧带结构损伤 （前交叉韧带、内侧副韧带及后外侧复合体）；PCL排除胫骨止点撕脱骨折[1]。

2.一般资料：选取我院2007～2010年本组病例32例，男26例，女6例；年龄24～52岁，平均37.5岁；ACL损伤C型14例；PCL损伤C型13例；ACL合并PCL损伤5例；合并内侧半月板损伤15例，外侧半月板损伤22例，其中双侧半月板损伤8例，合并内侧副韧带损伤8例；所有病例均经病史、临床体格检查（前抽屉试验，Lachman试验，轴移及反轴移试验）及MRI检查进行初步诊断。术前按照HSS膝关节评定系统，进行膝关节功能评定，优、良0例，中2例，差30例。

方法：⑴重建ACL，患者仰卧位，沿大腿远端外侧切开皮肤、皮下组织，切取大小为10cm×1cm髂胫束，蜷曲成圆柱型内翻缝合成管状，两端分别由细钢丝缝合，拉紧预张，髂胫束肌腱制备。取髌旁内侧切口，长约12～15cm，清理髌旁脂肪组织及杂乱的纤维，切除滑膜、软骨及损伤半月板，清理髁间窝内的滑膜及韧带残端组织，显露髁间窝；ACL胫骨骨道出口点定位于ACL残端中心后内2mm，位于外侧半月板游离缘与内侧髁间棘中点连线的中内1/3处，与胫骨平台成角40°～50°，并与胫骨矢状面成15°～20°夹角；屈膝90°，股骨骨道入点位于髁间窝外侧壁后上部按照左膝1点，右膝11点（髁间窝后顶为12点），选取与移植肌腱相匹配的空心钻钻取骨道（一般直径为5～6mm），引入并拉紧肌腱，分别于胫骨内侧骨道旁股骨外侧骨道旁1cm处分别经钻孔、攻丝、拧入适当长度皮质骨螺钉，将肌腱两端细钢丝固定于螺钉之上。⑵重建PCL，以上述方法制备髂胫束肌腱；取膝后正中切口，长约18cm，清理脂肪组织及杂乱的纤维，处理滑膜，清理髁间窝内的滑膜及PCL残端组织；患者屈膝90°，选取胫骨骨道入口点位于胫骨前内侧经骨结节以远10～20mm和胫骨结节以内20～30mm的交汇处，出口点位于胫骨后缘平台平面以下10～15mm稍偏中心外侧交叉韧带止点处；屈膝100°，选取股骨内髁内上方至股骨内髁外侧壁附着点解剖中心稍前方的1～2点（右膝）或10～11点（左膝）处，钻取股骨隧道，引入并拉紧肌腱，分别于胫骨内侧骨道旁股骨外侧骨道旁1cm处分别经钻孔、攻丝、拧入适当长度皮质骨螺钉，将肌腱两端细钢丝固定于螺钉之上。⑶术后给使用常规广谱抗生素5～7d；长腿石膏托屈膝20°～30°固定6～8周后，开始膝关节不负重功能锻炼；术后8周逐步开始负重功能锻炼。

结 果 1.疗效评定标准：术后随访期限3个月～1年，平均6个月，临床疗效标准根据HSS膝关节评定系统评定，包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈膝畸形和关节稳定性等。HSS膝关节评定系统评定手术前后关节功能的恢复及手术前后的比较仍然具有相当高的正确性，尤其是手术后近期的评分，可以全面评价髌股关节及股胫关节的运动情况。2.本组患者平均住院天12.3d。优4例；良16例；中10例；差2例。优良率80%。

讨 论 1.早期诊断及治疗时机：膝关节交叉韧带损伤多因剧烈暴力损伤所致，且常合并不同程度侧副韧带、半月板及关节囊损伤，严重影响膝关节稳定性。多数患者由于早期患膝肿胀明显，活动障碍，不能有效配合物理检查容易造成漏诊。失去最佳治疗时机，将会造成膝关节晚期不稳定，并且继发其他关节软骨及半月板等主要结构损害，最终导致膝关节退行性改变，严重影响膝关节功能。我们认为早期诊断对可疑患者需行膝关节物理检查，目前，Lachman试验仍是诊断ACL松弛最有效的方法，而前抽屉试验的正确性不高[2]；物理检查应与健侧对比；需行膝关节MRI检查。膝关节交叉韧带损伤治疗，应该尽早手术治疗。早期手术，膝关节无粘连，损伤结构容易辨认及修复，且尽量减小由膝关节不稳定造成关节软骨及半月板损害，改善膝关节稳定性，降低创伤性关节炎的发生，提高术后疗效。2.解剖学重建：膝关节的稳定性有赖于关节面良好的对合关系及交叉韧带、侧副韧带、关节囊及半月板的良好的功能，由于交叉韧带在解剖及功能上具有特殊性，因此任何交叉重建术都难以达到真正意义上的解剖学重建。等长重建是满足解剖学重建最基本的要求，亦是恢复关节功能的最佳方法，其关键是钻孔定位准确及重建韧带张力合适[3]。等长重建是指替代物两端的固定点间的距离，在术后膝关节活动中保持恒定，以避免术后因受到不同张力被过度拉伸而松弛或两端固定失败[4]。在肌腱移植前需将肌腱进行预张，避免移植肌腱在关节内蠕变，避免移植物在隧道内发生“橡皮条伸缩效应”。3.髂胫束替代修复优点：⑴取材广泛充裕，最长可达40cm，且制备程序简单，技术不复杂；⑵自体纤维组织不发生免疫排斥反应；⑶移植髂胫束营养来源丰富，包括关节滑液、组织间液、骨愈合后重建的血供系统[5]；⑷近年来有学者将髂胫束作为重建材料经动物学实验证实，修复过程为致密胶原结缔组织的生理修复过程，并在受压后向韧带组织结构演变[6]；⑸重建韧带后经过充分制动，重建韧带上下两处骨道可达到骨愈合，重建韧带附着是可靠的。⑹有关实验结果表明，它完全具备了替代而转化的能力，是一种良好的移植替代物[7]。

总之，膝关节交叉韧带重建术是膝关节韧带损伤治治疗的重要方法，其中髂胫束固定是该手术最重要的环节。

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