胰腺癌与反复发作性胰腺炎的临床及CT鉴别诊断

梁秀梅

(重庆市第五人民医院放射科 400062)

胰腺癌和反复发作性胰腺炎均以“中上腹痛”为主要临床症状,鉴别诊断困难。CT检查已成为胰腺病变的重要检查手段,舒国顺等[1]报道胰腺癌误漏诊率高,误漏诊时间长,根治率低,提高首次诊断率以缩短误诊时间是当务之急,尽早CT检查是目前最佳手段。但是,胰腺癌与反复发作性胰腺炎的CT征象有较多相似之处,夏瑞明等[2]报道胰腺癌与慢性胰腺炎在CT上有时鉴别很困难,即使出现了慢性胰腺炎特征性的胰腺钙化和胰管扩张,如果有胰腺局限性增大,也不能排除有胰腺癌存在的可能。所以胰腺癌与反复发作性胰腺炎之间是否有可鉴别征象是临床工作者值得摸索和探讨的问题。作者收集本院2008年9月至2010年8月经临床病理证实并资料完整的胰腺癌13例和反复发作性胰腺炎21例共计34例病例,回顾性分析临床及CT资料,旨在探讨胰腺癌与反复发作性胰腺炎的临床及CT鉴别征象,提高对胰腺癌的认识,减少胰腺癌的误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胰腺癌(胰腺癌组)13例,男7例,女 6例,年龄46～90岁,平均71.9岁,其中2例经手术病理证实,9例CT初诊为胰腺癌,CT随诊明确(4例出现肝转移,4例出现腹腔转移,1例出现脾转移),2例CT误诊为反复发作性胰腺炎,随诊出现肝转移。反复发作性胰腺炎(胰腺炎组)21例,男7例,女14例,年龄26～82岁,平均60.8岁,其中3例 CT 误诊为胰腺癌,术后病理证实为慢性炎性组织,18例CT及临床均诊断为反复发作性胰腺炎,治疗后随诊至少半年病情好转,未发现转移病灶。

1.2 CT扫描

1.2.1 CT仪器 采用西门子SOM ATOM Emotion 16螺旋CT机。

1.2.2 CT扫描 采用螺旋扫描,螺距0.8,扫描范围:膈顶至肾下极,扫描参数120 mAs,130 kV,层厚5 mm,FOV300 mm。先行CT平扫,再行CT增强:预设 CT阈值100 Hu自动触发式扫描,使用高压注射器注药,对比剂注射剂量 1.5～2.0 mL/kg体质量,注射流率3～4 mL/s;动脉期延时 25 s,门脉期延时40 s,平衡期延时 90 s。

1.3 资料分析及数据处理 对比分析胰腺癌组与胰腺炎组病例入院时及24 h血清淀粉酶变化。由两位有经验的高年资CT医师盲法阅片并达成一致意见,CT观察内容包括胰腺形态改变、密度改变、胰管变化、胰腺强化特点及胰周继发改变。应用SPSS 13.0分析软件进行统计学处理,有关比较用Fisher′s确切检验法(Fisher′s exact test),P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血清淀粉酶比较 入院查血清淀粉酶胰腺癌组与胰腺炎组中明显升高(≥500 U/mL)分别为7、16例,比较差异无统计学意义(P＞0.05);稍升高或正常(＜500 U/mL)分别为 6、5例。24 h查血清淀粉酶胰腺癌组与胰腺炎组中明显升高(≥500 U/mL)分别为10、18例,比较差异无统计学意义(P＞0.05);稍升高或正常(＜500 U/mL)分别为3、3例。

2.2 胰腺癌组及胰腺炎组CT扫描胰腺征象比较

2.2.1 胰腺形态比较 胰腺癌组及胰腺炎组胰腺弥漫性增大分别为2、12例;胰腺局限性增大分别为11、9例,比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2.2 胰腺密度改变 胰腺癌组及胰腺炎组胰腺密度异常分别为7、11例,胰腺炎组有2例胰腺假囊肿形成。

2.2.3 胰管改变 胰腺癌组与胰腺炎组胰管扩张分别为6、8例,比较差异无统计学意义(P＞0.05);扩张胰管贯通病变区分别为1、8例,比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2.4 胰腺强化特点比较 胰腺癌组与胰腺炎组胰腺非肿块型不均匀性强化分别为1、13例;胰腺肿块或结节状短暂性弱强化分别为3、5例;胰腺肿块或结节状持续性弱强化分别为9、3例,比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 胰腺癌组及胰腺炎组CT扫描胰周及继发改变征象 胰腺癌组和胰腺炎组所有病例均出现胰周脂肪组织肿胀、肾周筋膜增厚、肠系膜根部肿胀;腹腔积液分别为 8、18例,比较差异无统计学意义(P＞0.05);十二指肠壁广泛均匀性增厚分别为4、10例,比较差异无统计学意义(P＞0.05);胰周淋巴结增大分别为8、2例,比较差异有统计学意义(P＜0.05);6例胰腺癌组病例有胰周血管受侵改变。

3 讨 论

胰腺癌肿阻塞胰管致胰液排除不畅,引起继发性胰腺炎,腺泡细胞破坏,酶释放入血,出现血清淀粉酶和脂肪酶的升高[3]。反复发作性胰腺炎,胰酶自体消化破坏血管壁和胰腺导管,胰液外溢并直接入血或被腹膜吸收入血,致血清淀粉酶升高。作者收集两组病例比较入院及24 h血清酶学改变差异无统计学意义(P＞0.05),说明单纯依靠血清酶学改变鉴别胰腺癌和反复发作性胰腺炎不可靠。

关于CT检查技术,李卉等[4]报道胰腺检查宜行三期增强即动脉期、门脉期及平衡期,骆永彪[5]报道螺旋CT门脉期增强比动脉期增强更能清晰显示胰腺癌,黄丙仓等[6]报道螺旋CT三期增强特别是门脉期薄层扫描有助于提高胰腺癌诊断的准确性。作者收集34例均进行了CT平扫及三期(动脉期、门脉期、平衡期)增强,胰腺癌病灶清晰显示,13例胰腺癌中有5例门脉期癌肿与正常胰腺分界较动脉期更清晰,与文献报道一致,见图1～3。

胰腺癌侵袭性生长突破胰腺向胰周脂肪浸润、癌周炎性反应及癌肿阻塞胰管引起继发性胰腺炎,均导致胰腺局限性增大、胰周脂肪肿胀、肾周筋膜增厚、小肠系膜根部肿胀等。胰腺的反复炎性充血、水肿及局部出血、坏死、液化并逐渐纤维化,致胰腺弥漫性增大或胰头及体尾部局限性增大或局部胰腺萎缩,增强表现为胰腺的不均匀性强化;胰液的自体消化、外溢、炎性刺激等,致胰周脂肪肿胀、肾周筋膜增厚、小肠系膜根部肿胀等。胡道予等[7]报道:在胰腺炎的诊断中,肾前筋膜增厚具重要意义,可依其改变与胰腺癌鉴别;易亚辉等[8]报道:肾前筋膜增厚对胰腺炎与胰腺癌的鉴别有意义。作者收集13例胰腺癌组及21例胰腺炎组均出现胰周脂肪肿胀、肾周筋膜增厚、小肠系膜根部肿胀征象,与胡道予等[7]、易亚辉和周建胜[8]报道不一致,考虑与作者收集的胰腺癌肿较大并突破胰腺轮廓向胰周浸润及继发性胰腺炎等有关,胰腺癌组和胰腺炎组出现十二指肠壁广泛均匀性增厚分别为4、10例,出现腹腔积液分别为8、18例,两组两两比较差异无统计学意义(P＞0.05),表明单纯依靠有无胰周脂肪肿胀、肾周筋膜增厚、小肠系膜根部肿胀、十二指肠壁广泛均匀增厚、腹腔积液等胰周改变征象来鉴别胰腺癌和反复发作性胰腺炎不可靠。胰腺形态改变主要表现为胰腺弥漫性增大或局限性增大,作者收集两组病例比较差异有统计学意义(P＜0.05),表明胰腺形态改变胰腺癌组多为局限性增大、胰腺炎组多为弥漫性增大。文献[9]报道因胰腺癌肿的乏血供、癌肿对周围血管的侵蚀破坏等,癌肿强化程度低于正常胰腺,表现为结节状或肿块状弱强化区,动脉期病灶CT值与正常胰腺间差值约(66±16)Hu,门脉期病灶仍然为弱强化区,但与正常胰腺间对比减弱,差值约(35±21)Hu,平衡期病灶强化程度仍低于正常胰腺,少数病例在平衡期可表现为与正常胰腺等密度。田笑等[10]报道门脉期肿块与正常胰腺对比呈相对低密度者,以胰腺癌多于胰头区肿块型慢性胰腺炎。王中秋等[11]报道:门脉期肿块 CT值对胰腺癌肿块和胰腺炎性肿块的鉴别有一定局限,但门脉期胰腺癌组肿块以外相对正常胰腺的强化程度高于胰腺炎组,说明肿块相对正常胰腺间CT差值对两者鉴别有价值。作者收集两组胰腺病例强化形式主要表现为肿块或结节状持续(动脉期、门脉期、平衡期)弱强化和非肿块型不均匀性强化,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),表明胰腺癌的强化多为肿块或结节状持续弱强化、反复发作性胰腺炎多为非肿块型不均匀性强化,见图1～3;作者收集13例胰腺癌中有5例动脉期病灶CT值与正常胰腺间差值低于门脉期差值,门脉期病灶的形态及边缘轮廓更清晰,与文献[9]报道不一致,考虑与增强延迟时间、对比剂注射总量、对比剂注射流率不同并病灶对邻近血管侵犯等因素有关,严金岗等[12]报道对可疑胰腺癌行多层螺旋CT单期增强扫描,以对比剂总量为120 mL、注射流率为 2.5 mL/s、延迟时间定为 60 s为佳。

图1 动脉期CT扫描图

癌肿对胰管的浸润致病变区胰管偏心性狭窄及截断状阻塞,远端胰管扩张,并扩张胰管到达病变区突然中断。炎性病灶及纤维性病灶导致胰管呈串珠状不规则狭窄和扩张,并狭窄段与扩张段逐渐移行,扩张胰管可贯通病变区到达十二指肠乳头[13]。作者收集34例,胰腺癌组与胰腺炎组胰管扩张分别为6例(6/13)、8例(8/21),两组比较单纯依据胰管是否扩张对两者无统计学意义(P＞0.05);胰腺癌组6例扩张胰管于病变区突然中断者5例,见图4,胰腺癌组1例及胰腺炎组8例扩张胰管贯通病变区,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),表明扩张胰管是否贯通病变区对胰腺癌和反复发作性胰腺炎的鉴别有价值。

图2 门脉期CT扫描图

图3 平衡期CT扫描图

图4 动脉期CT扫描图

冯友福和唐德秋[14]报道螺旋CT增强可准确评估肿瘤侵犯范围、程度以及淋巴结转移情况,对血管受侵的显示尤为清晰。王耿等[15]报道CT动态增强结合多平面重建及血管三维成像能清晰显示胰周血管侵犯。肿瘤对胰周血管不同程度的侵犯表现为肿瘤与血管间脂肪层消失、血管壁不光整、肿瘤包绕血管周径1/2以上、肿瘤完全包埋血管、血管内癌栓形成、血管不显示等征象。胰腺炎性病变一般无胰周血管侵犯,少数病例可因胰腺纤维化及萎缩等导致胰周血管牵拉性扭曲、狭窄。作者收集胰腺癌组13例出现胰周淋巴结增大8例,胰腺炎组21例出现淋巴结增大2例,两者比较差异有统计学意义(P＜0.05),说明胰周淋巴结增大对胰腺癌与反复发作性胰腺炎有鉴别诊断价值;胰腺癌组13例出现血管改变6例,其中2例肠系膜上动脉壁不光整、1例脾动脉壁不光整并偏心性狭窄、2例腹腔干被包埋并狭窄、1例脾动脉壁不光整并病变区脾静脉未见显示同时脾门区及胃周静脉迂曲扩张,胰腺炎组21例均未发现胰周血管改变,表明出现胰周血管侵犯应考虑胰腺癌的存在,并可进行肿瘤的不可切除性评价。

综上所述,胰腺癌与反复发作性胰腺炎酶学改变相似,不具鉴别价值;CT检查是胰腺病变的重要检查手段,薄层平扫和三期增强(动脉期、门脉期、平衡期)可为胰腺癌与反复发作性胰腺炎的鉴别提供重要依据;胰周脂肪肿胀、肾周筋膜增厚、肠系膜根部肿胀、十二指肠壁广泛均匀性增厚、腹腔积液等CT征象不具特征性,不能作为两者的鉴别依据;胰腺局限性增大并肿块状或结节状持续弱强化、胰管扩张并扩张胰管于病变区突然中断、胰周淋巴结增大、胰周血管侵犯等CT征象,对胰腺癌的诊断有价值。

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