实时三维超声心动图技术对妊娠期高血压疾病左心功能的研究

张彦华 方少兵 林海英 邹娅芳 张芬

妊娠高血压综合征(pregnancy incuced hypertension，PIH)简称PIH，是孕产妇死亡的第二大原因，亦是围产儿预后不良和死亡的主要原因，危害极大。PIH常累及机体多个脏器，其中PIH性心脏病因发病凶险且较隐匿，极易延误诊治，导致急性左心衰竭，严重威胁孕产妇及围产儿的生命。因此，准确评价孕产妇左心功能以早期诊断及采取有效措施预防疾病的发展对保障孕产妇及围产儿的安全和优生方面具有重要意义，本研究旨在应用RT3 dE技术探讨PIH患者左室不同充盈模式下左房功能的变化及其规律。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年5月至2011年5月来我院就诊的PIH患者60例，年龄23～42岁，平均(30±4)岁，孕龄为32～38周。上述受试者均经病史询问、体格及心电图等检查排除心脏器质性病变、慢性高血压、贫血、慢性肾炎等疾病。

测定二维及彩色多普勒超声心动图参数，根据左室舒张期充盈的4种模式分为4组，即充盈正常组、松弛性下降组、假性充盈正常组和限制性充盈异常组，每组分别随机选择15例、26例、13例和6例，共60例。

1.2 仪器与方法 Philips iE33型，实时三维X3-1矩阵探头，该设备内置定量分析(Qlab，Quantitation laboratory)软件(版本4.2)。

1.2.1 图像采集 受检者左侧卧位，常规二维、M型、彩色及频谱多普勒超声心动图检查，同步记录Ⅱ导联心电图。后用X3-1矩阵型探头，获取心尖四腔心切面，清晰显示左房后，启动全容积“Full Volume”显像模式，按“acquire”键采集三维图像。采集过程中，嘱患者暂时屏气，仪器自动连续采集四个心动周期，所有记录存储到仪器内置硬盘，以便嗣后分析。

1.2.2 左室充盈模式划分 用脉冲多普勒记录二尖瓣口舒张期血流频谱、左室流入道与流出道交界处及肺静脉血流频谱，分别测量反映左室舒张功能指标:二尖瓣口舒张早期峰值速度(E)、舒张晚期峰值速度(A)及(E/A)、E峰减速时间(DT)、左室等容舒张时间(IVRT)，肺静脉收缩期最大流速(Sp)、舒张早期最大流速(Dp)及最大反向流速(AR)。根据上述指标将左室舒张期充盈划分为4种模式［1～3］:①充盈正常(1＜E/A ＜1.5，IVRT 60～100 ms，DT160～240 ms，Sp/DP=1，AR ＜35 cm/s)。②松弛性下降(E/A ＜1，IVRT＞100 ms，DT＞240 ms，Sp/Dp≤1，AR ＜35 cm/s)。③假性充盈正常(1＜E/A ＜1.5，160 ms＜IVRT ＜200 ms，DT 160 ～240 ms，Valsalva动作后，E/A ＜1，Sp/DP ＜1，AR ＞35 cm/s)。④限制性充盈异常(E/A ＞2，IVRT ＜60 ms，DT ＜160 ms，Sp/DP ＜1，AR＞40 cm/s)。

1.2.3 数据分析与计算 用Qlab软件3 dQ Adv插件，对所采集的图像进行任意方位旋转移动，直至三个相互正交的平面分别同时显示心尖四腔、两腔和短轴切面(图1)，以此作基础切面，分别于左室舒张末期、收缩末期调整冠状切面及矢状切面位于左房正中，尽量与左心长轴平行，横切面位于二尖瓣瓣环水平。然后分别在心尖四腔切面、两腔切面的二尖瓣环至左房顶部最高点之间，选定五个取样点进行心内膜自动勾画，并结合手动微调勾划出左房内膜的轮廓(图2)，系统自动计算出左心室收缩末期左房最大容积(LAVmax)，左心室舒张末期左房最小容积(LAVmin)。并采用下述公式计算左房射血分数(LAEF):LAEF(%)=(LAVmax-LAVmin)/LAVmax 100%。

图1 实时三维图像采集及数据分析方法

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组计量资料比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用SNK检验法，P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 左室充盈正常组左房容积三维图像

2 结果

2.1 一般情况 不同充盈模式各组间年龄和心率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 PIH患者左房容积及功能参数的变化 PIH患者左室充盈正常组、松驰性下降组、假性充盈正常组及限制性充盈异常各组左房容积和功能参数LAVmax、LAVmin及LAEF比较差异有统计学意义(P＜0.05)。LAVmax和LAVmin四组比较逐渐增大，LAEF在松驰性下降组增大，后两组比较逐渐降低。LAVmax在前两组和后两组之间，LAVmin、LAEF在后两组之间差异无统计学意义(P＞0.05)，其余各组间左房容积和功能参数差异均有统计学意义(P均＜0.05)(表1)。

表1 左室充盈不同模式组RT3 dE左房容积及射血分数的变化(±s)

表1 左室充盈不同模式组RT3 dE左房容积及射血分数的变化(±s)

注:符号不同者表示组间两两比较差异有统计学意义(P＜0.05)，符号相同者表示组间两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)。LAVmin，左房最小容积;LAVmax，左房最大容积;LAEF，左左房射血分数

组别 例数(n) LAVmin(cm3) LAVmax(cm3) LAEF(%)充盈正常组 15 30.39±11.8* 58.5±15.1* 50.2±7.4*松弛性下降组 26 36.5±9.8# 62.3±13.8* 60.5±8.6#假性充盈正常组 13 42.5±11.4△ 76.2±18.3# 42.5±7.8△限制性充盈异常组 6 46.3±13.7△ 78.4±19.5# 40.3±6.5△

3 讨论

PIH的基本病理变化是全身小动脉痉挛，使外周阻力增加，母体各主要器官因灌注量严重不足最终引发器质性病变，心脏改变主要是冠状动脉痉挛致心肌缺血、缺氧，而心肌缺血最早期的表现是左室舒张功能不全，同时因合并血液黏稠度增加，加重了心脏负担，严重者可引起急性左心衰竭和肺水肿［4，5］。

左室舒张功能不全是心力衰竭的常见原因，约30%～40%充血性心力衰竭患者左室收缩功能正常，从而提示舒张功能障碍是评判患者预后的指标，目前对于左室舒张功能的评价尚无特异、全面的评价指标。传统的二尖瓣口血流频谱判断左室舒张因可出现“假阴性”而使临床诊断面临困境。

Appleton等［6，7］通过研究二尖瓣口结合肺静脉等多普勒血流参数，将左室舒张期充盈划分为上述四种模式。而左房功能在维持左心室充盈方面起重要作用，影响着心排血量［2］。在心动周期不同时相，其功能主要表现为储备功能、通道功能和辅泵功能［3］。

准确测量左房容积是有效应用其容积变化评价左心功能的前提，RT3 dE通过三维容积测量，可获得真实立体的左房瞬时容积。研究结果表明，在松弛性下降组，虽心肌松驰性减低，致左室主动充盈减少，因左房代偿性收缩增强，以维持左房与左室间压差，使得左室维持较高的心排量，此阶段虽然左房内压升高，但仍处于代偿阶段。随着PIH病程进展，左室舒张功能的进一步减退，发展至充盈假性正常化及限制性充盈异常时，左室松驰性和顺应性的双重受损，前负荷和后负荷均增加，左房长期做功增加而失去代偿能力，导致LAEF明显降低。

RT3 dE从全新角度直观显示左房形态变化，对左房容积和功能进行定量评价，可以间接判断左室舒张功能受损的程度［8］，尤其可用来很好的进行假性充盈正常的识别，指导临床对患者采取有效的保护及治疗措施，减少不良后果的发生。

［1］Zhang Q，Kum LC，Lee PW，et al.Effect of age and heart rate on atrial mechanical function assessed by Doppler tissue imaging in healthy individuals.J Am Soc Echocardiogr，2006，19(4):422-428.

［2］周永昌，郭万学.超声医学.第四版.北京:科学技术文献出版社:690-700.

［3］舒先红主编.临床超声心动图新技术.上海:复旦大学出版社:222-230.

［4］Zheng HM.Obstetrics and gynecology.3rd ed.Beiiing:People，s Medical Publishing House，1993:109-113.

［5］duan YY，Yuan LJ，Cao TS，et al.Echocardiographic study of cardiac morphology before and after parturition in pregnancy-induced hypertension.Chin J Med Imaging Technol，2006，16(8):611-613.

［6］Appleton CP，Hatle LK，Popp RL.Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function:new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study.J Am Coll Cardiol，1988，12(2):426-40.

［7］Appleton CP，Hatle LK，Popp RL.Demonstration of restrictive ventricular physiology by Doppler echocardiography.J Am Coll Cardiol，1988，11(4):757-768.

［8］Ahmad M.Real-time three-dimensional echocardiography in assessment of heart disease.Echocardiography，2001，18(1):73-77.