小续命汤治疗缺血性卒中临床观察

张丽瑛 陈少清 蔡树河

（1 福建省第二人民医院，福建 福州 350003；2 福建省中医药大学，福建 福州 350004）

笔者自2009年9月至2011年3月以来,应用小续命汤治疗缺血性卒中30例,同时与常规西药对照组作对照研究,取得了较好的效果。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

本组60例缺血性卒中均符合1996国家中医药管理局脑病急症协作组:中风病诊断与疗效评定标准中的病名诊断标准;及符合《1995年全国第四次脑血管病学术会议制订的诊断标准》并有头颅CT或MRI检查的确切诊断。排除出血性脑血管病;格拉斯哥昏迷量表评分≤7分;严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭。中风病定义:①主症:半身不遂,神识昏蒙,言语赛涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜;②次症:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调;③起病方式:急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状;④发病年龄:多在40岁以上。具备两个主症以上,或一个主症两个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可确诊。

中医证类诊断:(参照国家“十五”科技攻关课题(2001BA701A12a)拟订的辨证分型)风痰瘀阻、痰热腑实证、痰热内闭证、痰湿蒙神证、气虚血瘀、阴虚风动证。

1.2 临床资料

本组病例中:男32例,女28例;年龄41～78岁,平均年龄58.0岁;病程5h～6d。

随机分为两组,治疗组30例,对照组30例。两组年龄、性别、病程及神经功能缺损之间评分无明显差异(P＞0.05),有可比性。基础生命征及生化影像辅助检查:①神志、语言、肢体运动、感觉功能、体温、舌象、脉象、血压;②物理检查:ECG、TCD、颅脑CT;③血尿便常规,血液生化,血流变学。亦无明显差异(P＞0.05),有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组

给予常规西药治疗,即口服肠溶阿斯匹林,曲美他嗪,静滴马来酸桂哌齐特注射液,依拉达奉等,加强支持疗法,维持水电解质平衡,必要时给予氧气吸入,合并高血压、糖尿病者均给予适当药物治疗。

1.3.2 治疗组

在上述处理基础上加服小续命汤加味:麻黄9g,防己9g,人参9g,黄芩9g,桂心9g,甘草9g,杏仁9g,川芎9g,芍药9g,附子9g,防风12g,生姜6g。

每日1剂,水煎成200mL,分2次口服或鼻饲。两组均以14d为1疗程,治疗1个疗程后分别观察临床疗效、血脂状态、CT等变化。

1.4 统计学处理

1.5 疗效评定标准

根据1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的《脑卒中神经功能缺损程度评分标准》,于出院前进行神经功能缺失(NISS)评分。基本治愈:NISS评分减少90%～100%,病残程度0级;显著进步:NISS评分减少48%～90%,病残程度1～3级;进步:NISS评分减少8%～48%;无变化:NISS评分减少或增加在15%以内。

2 治疗结果

2.1 两组疗效比较

治疗组总有效率为90.0%,对照组为73.3%,两组比较有显著性差异(P＜0.05),说明前者疗效优于后者,见表1。

表1 两组治疗对于神经功能缺损的疗效比较[例(%)]

2.2 治疗组不同症型疗效比较

尽管样本量比较小,但从结果可以发现风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动、痰热腑实证,痰热内闭证型,各型总显效率分别为83.3%、100%、87.5%、50.0%、33.3%、16.7%,说明小续命汤加味协定方对风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀型疗效好,对痰热腑实证,痰热内闭证型疗效稍差,见表2。该发现说明可增大样本量继续研究。

表2 不同证型的疗效比较[例(%)]

2.3 两组治疗前后血脂变化比较

血脂异常增高是动脉粥样硬化(AS)发病危险因素之一,降低血中过高的总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)以及载脂蛋白B100(Apo-B100),提高高密度脂蛋白(HDL-C)、载脂蛋白A1(Apo-A1)和Apo-A/Apo-B比值的水平,有利于预防AS。

用血脂酶法测定TC、LDL-C、HDL-C和Apo-A/Apo-B的比值,发现治疗组与对照组在用药前各项检测指标均无显著性差异,两组具可比性,用药后两组比较,给药组TC、TG、LDL-C和Apo-A/Apo-B的比值明显低于对照组,而HDL-C则明显高于对照组,治疗组治疗后血脂参数较治疗前均有明显改善(P＜0.05);说明小续命汤具有明显的调脂和抗动脉粥样硬化的作用。见表3。

表3 两组治疗前后血脂变化比较

3 讨 论

中风病是以中老年为多发的急性脑血管病。病机是由于肝肾亏虚,气血逆乱,产生风、火、痰、瘀,导致脏腑阴阳失调,脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损[1-3]。临床以突然昏仆、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木为主症;又称脑卒中。

根据卒中肝肾本虚,内虚邪中、本虚标实的病理特点,“痰、瘀、风”阻滞脏腑经络,肝肾亏虚、气血郁滞为其病理转归,治疗上总以扶正固本、益气行血、祛风化痰行瘀为准则。

《景岳全书·非风》中指出:“凡病此者,多以素不能慎,或七情内伤,或酒色过度,先伤五脏之真阴……阴亏于前而阳损于后,阴陷于下而阳乏于上,以致阴阳相失,精气不交,所以忽尔昏愦,卒然仆倒”,认为内风在阴虚的同时,亦有阳虚。为此,当有温阳之必要。特别是随着年龄的增长,人体进入中老年期,阳气会逐渐亏耗,如孙思邈谓:“人年五十以上,阳气日衰,损与日至。”肾为先天之本,藏真阴而寓真阳,为水火之宅,肾火蒸化肾水,以滋养五脏之阴,使之滋润而不燥,水火既济,阴平阳秘,生化无穷。肾气渐衰,不能蒸化阴液,无力温煦和激发推动脏气转运是老年病发生的体质基础。因此振奋元阳、滋补肾阴,扶正驱邪为本期治则方案[4]。

“阳气者,精则养神,柔则养筋……”一身之阳充盛,则阳能卫外,腠理致密,以御外邪之侵袭;温煦脏腑,激发五脏六腑和脑的功能活动;升举清阳,祛瘀阻之痰浊,启蒙蔽之神志;通达四肢,则风火痰瘀闭阻之筋经脉络,就能起废应用。人之生长壮老,皆由阳气为之主,精血津液之生成,皆由阳气为之化[5-7]。

故《金匮要略》云“大气一转,其气乃散”,唐代启玄子王冰提出“益火之源,以消阴翳”,对临床上心脑血管疾病运用温运阳气法则提供了理论依据。《小品方》之“小续命汤”即为温通法治疗卒中的代表方。

《医学正传》谓“本方用附子,以其禀雄壮之资,而有斩关夺将之势,能引人参辈并行于十二经,以追复散失之元阳;又能引麻黄、防风、杏仁辈发表、开腠理,以驱散在表之风寒;……此急则治其标……”我院卒中单元小组据临床经验分析认为:参附扶先后天之阳气,桂心引火归元,阳复阴回,气复返则生,四肢百脉血运可通;防风、麻黄、杏仁行气分,宣肃宗气、祛风开腠理;川芎行血分以熄风散瘀;芩芍敛阴降火,以制附桂之热;杏仁、生姜、防己温肺利水化痰(《卒中单元实施手册》)[8]。

《金匮要略》曰:“病痰饮者,当以温药和之”。参附、麻黄,杏仁、生姜振奋阳气,促进肺、脾、肾三脏气化,温化痰邪,祛风通络,如“离照当空,阴霾自散”。

《素问·调经论篇》云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不能流,温则消而去之”归、芍、芎入血分,“阳化气、阴成形”具温经行血通络,养血滋阴作用,取阴中求阳之意,使气形相补相生;张景岳言:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。此阴阳相济之妙用也。

根据阴阳互根和水火既济理论,年老体衰之人,阴虚的同时,常兼有阳虚。由于阴不足而不能润降虚火,故亢而动风;阳不足而不能蒸津以上腾,生化无源,故阴亏益加。因此,在滋阴降火以潜阳熄风的同时,投以附子、肉桂之类以引火下行,方能使阳升阴降,气机复常;阳旺阴润,复归平衡;中风渐愈。

纵观此方,“药有个性之专长,方有合群之妙用”,辨证精准,立法分明,配伍精当,具扶正固本、益气行血、祛风化痰行瘀之功效,温运阳气之法贯穿始终;所谓治病必求于本,明益火之原以消阴翳之理,自然功效卓著。为治疗缺血卒中之有效方剂。

当然临床辩证需与辨病紧密结合,本方对风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀证型之缺血卒中更有效,对痰热腑实证,痰热内闭证等阳热亢盛实证明显者,当鉴别,谨慎使用,临床需随证加减。

陈立峰等研究证实,续命汤2.3g/kg、7.1g/kg和23g/kg给大鼠灌胃2周,能明显降低脑缺血大鼠脑组织含水量与脑血管通透性,使脑缺血大鼠脑组织病理变化明显减轻,表明续命汤能改善脑部血液供应,对缺血脑组织有明显保护作用。

高脂血症时可增加血液黏滞度,加速脑动脉硬化的发生;是缺血性脑卒中发生的危险因素之一。关建红等[3]报道用9g/(kg·d)小续命汤煎剂灌胃可有效防止高胆固醇饮食引起的鹌鹑血浆胆固醇和甘油三酯水平的急骤升高,提示小续命脉汤有显著降脂作用。血脂增高和脂蛋白异常与中医之“痰”有关;小续命汤具温阳行气化痰之功,本实验可见小续命汤具有调节血脂代谢紊乱,改善循环,抗动脉粥样硬化等综合效应。对缺血性脑卒中防治具积极作用。

总之,只要辩证明晰,小续命汤对于缺血性卒中,有确切疗效。清·徐灵胎《兰台轨范》谓:“续命为中风之主方,因证加减,变化由人,而总不能舍此以立法。”临床可从卒中病机、证候等发病规律,治法,复方剂型,配伍用量等方面进一步探索其证治规律,把古人的宝贵经验继承下来并在创新中发展。

[1]张玉宇.论通阳扶阳的重要性[J].光明中医,2008,23(5):600.

[2]王春霞,常红.温阳法在中风病中的临床应用[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(6):741-742.

[3]关建红,王世民,杨文珍.小续命汤对大鼠高脂血症的影响[J].中药药理与临床,1996,12(3):13-14.

[4]郑国庆,黄培新.续命汤治疗急性脑血管病研究现状[J].中国中西医结合急救杂志,2002,9(1):58.

[5]朱心红,陈素云,高天明.小续命汤与脑卒中----小续命汤之文献研究[J].第一军医大学学报,2002,22(6):564.

[6]尹方,陈学忠.论温阳法在老年心脑血管疾病中的运用[J].中国中医药现代远程教育,2010 8(11):212-213.

[7]常富业,李云,李连凤.浅谈温阳药在中风病中的应用[J].山东中医药大学学报,1997,21(6):414-416.

[8]陈立典.卒中单元实施手册[M].北京:人民卫生出版社,2008:137.