右美托咪定对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者腭咽成型术后睡眠功能的影响

徐意钗，蒋宗明，仲俊峰，陈忠华（浙江绍兴市人民医院麻醉科，绍兴市 312000）

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是一种常见的因部分或全部上呼吸道反复阻塞引起的睡眠障碍，其特征是睡眠时呼吸气流暂停超过10 s[1]。腭咽成型术（UPPP）是治疗OSAS的方法之一，UPPP后疼痛较剧烈导致镇痛药需求量增加，而OSAS患者对阿片类镇痛药的呼吸抑制作用十分敏感（约为正常人剂量1/2～2/3），OSAS患者术后呼吸系统不良事件的发生率约为正常人群的8倍[2]。因此，如何提供舒适的镇痛同时减少不良事件发生具有重要意义。右美托咪定（Dex）是一种选择性α2受体激动药，能产生良好的镇静、适度镇痛和中枢抗交感活性，对呼吸中枢无抑制作用，并保持中枢对二氧化碳增高的通气反应。本研究主要探讨Dex对OSAS患者术后睡眠功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2008年6月－2010年12月明确诊断中重度OSAS并择期行UPPP患者158例，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄40～60岁，入选病例分为C组与D组。OSAS严重程度判断依据：呼吸暂停低通气指数5～20次/h为轻度，21～40次/h为中度，＞40次/h为重度；最低血氧程度判断依据：最低氧饱和度＞0.85为轻度，0.65～0.84为中度，＜0.65为重度[3]。所有入选病例均签署知情同意书。剔除标准：患者术后需长时间机械通气、拔管后短时间内再次插管、术中心动过缓使用阿托品大于2mg等。最终纳入研究病例147例，其中C组70例，D组77例。

1.2 麻醉方法

术前访视患者，禁食10 h以上，禁饮4 h，术前肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。患者入麻醉诱导室后，常规心电监护，局部麻醉下左桡动脉置管监测有创血压，连接脑电双频指数（BIS）监测仪（Solar 8000M，美国）。2组患者麻醉诱导依次注射芬太尼2～3.0 μg·kg－1、丙泊酚1.5～2.0mg·kg－1、顺阿曲库铵 0.15mg·kg－1，BIS低于55时用GlideScope视频喉镜气管插管后接麻醉机（Datex Ohmeda Aestiva/5，美国）控制通气。D组气管插管后泵注（Graseby 3500，美国）Dex 0.35 μg·kg－1·h－1于手术结束前30 min停止。2组均采用异丙酚靶控输注（Alaris，美国）维持镇静，效应室浓度设定为2.5～4.5 μg·m L－1，间断追加肌松剂维持适度肌松，调节异丙酚浓度维持BIS值40～60之间。2组术中出现心率或血压较手术开始时上升30%持续3m in，静脉注射芬太尼1.5μg·kg－1，必要时使用乌拉地尔降压。术毕拔管后进入麻醉复苏室，拔管标准：拔管时完全清醒，上呼吸道无血性分泌物，脱氧可维持氧合，无困难气道；拔管后采取头高半侧卧位。否则带管入ICU机械通气12～14 h后拔管。

1.3 观察指标

在麻醉诱导前（T0），气管插管时（T1），置入口腔撑开器（T2），手术开始后 3min（T3）、7min（T4）、15min（T5）、30min（T6）、45m in（T7）以及拔管即刻，拔管5、10、15、20、25、30m in后的心率和有创血压。术后第1～2晚用多导睡眠仪进行监测，指标包括脑电图、模拟Ⅱ导联心电图、眼动电图、口鼻气流、氧饱和度和腿动等。

1.4 统计学分析

采用STATA10.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用完全随机两样本t检验和两因素方差分析（ANOVA，S-N-K方法）；计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率计算。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

2组患者的年龄、身高、体重等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 术中资料比较

2组患者手术时间、麻醉时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；D组患者睁眼时间、拔出气管导管时间和术中追加芬太尼量较 C 组明显降低，分别为（8.1±4.2）min（P＜0.01）、（13.6±4.6）m in（P＜0.05）和（201±68）μg（P＜0.05），见表2。

2.3 睡眠监测结果比较

术后第1～2晚多导睡眠监测结果显示，与C组比较，D组呼吸暂停低通气指数下降，最低血氧饱和度提高，3～4期睡眠比例和快动眼睡眠比例提高（P＜0.05或P＜0.01），见表3。

表1 2组一般资料比较（±s ）Tab 1 Com parison of general information between 2 groups（±s ）

表1 2组一般资料比较（±s ）Tab 1 Com parison of general information between 2 groups（±s ）

指标D组（n＝77）C组（n＝70）年龄/岁身高/cm性别（男/女）体重/kg Mallampati分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）Cormack-Lehane分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）左室射血分数/%ST-T改变/n肺动脉高压/n心肌缺血/n糖尿病/n高血压/n高脂血症/n吸烟/n 57.0±14.7 165.4±7.2 67/10 89.4±15.0 23/38/11/5 42/27/5/3 57.3±14.7 22 21 20 32 29 34 20 55.0±12.5 163.5±6.4 59/11 86.5±17.6 20/35/10/5 38/27/4/1 55.5±17.2 25 17 18 29 33 38 23

表2 2组术中资料比较（±s ）Tab 2 Com parison of intra-operative data between 2 groups（±s ）

表2 2组术中资料比较（±s ）Tab 2 Com parison of intra-operative data between 2 groups（±s ）

与C组比较：＊P＜0.05，#P＜0.01vs.group C：＊P＜0.05，#P＜0.01

项目手术时间/min麻醉时间/min睁眼时间/min拔管时间/min术中追加芬太尼量/μg阿托品/mg麻黄素/mg D组（n＝77）52.4±14.3 75.2±16.9 8.1±4.2#13.6±4.6＊201±68＊0±0 0±0 C组（n＝70）54.5±17.6 78.8±23.7 12.9±4.1 20.5±4.0 300±75 0±0 0±0

表3 2组术后睡眠监测结果比较（±s ）Tab 3 Comparison of polysomnography monitoring between 2 group（s±s ）

表3 2组术后睡眠监测结果比较（±s ）Tab 3 Comparison of polysomnography monitoring between 2 group（s±s ）

与C组比较：＊P＜0.05，#P＜0.01vs.group C：＊P＜0.05，#P＜0.01

组别C组（n＝70）D组（n＝77）快动眼睡眠比例/%5.7±3.2 13.6±7.2#呼吸暂停低通气指数/（次/h）32.3±9.4 7.7±2.1#最低血氧饱和度/%82.6±9.9 95.3±4.2＊3～4期睡眠比例/%17.0±2.6 26.0±6.0＊

2.4 心率收缩压乘积（RPP）指数比较

D组RPP指数在气管插管时（T1），置入口腔撑开器（T2），手术开始后3m in（T3）、7m in（T4）和15m in（T5）显著低于C组；与C组比较，拔管后入复苏室即刻、入室5m in和15m in，D组RPP指数也明显偏低（P＜0.05或P＜0.01），见图1。

3 讨论

OSAS患者因长期夜间缺氧、高碳酸血症及睡眠结构紊乱，导致一系列病理生理变化，手术耐受性差，围术期并发症较多，因此提高OSAS患者围术期安全极为重要。Dex是一种高选择性α2肾上腺素受体激动药，其α2受体的选择性（α2/α1为1 620∶1）远高于可乐定（α2/α1为220∶1）。其具有剂量依赖性镇静、镇痛、抑制交感活动的效应，对呼吸中枢无抑制作用，能保持机体对二氧化碳增高的通气反应，不增加阿片类药的呼吸抑制作用[4]。本研究通过对行UPPP的OSAS患者输注Dex（0.35 μg·kg－1·h－1），结果显示OSAS患者行UPPP时使用Dex可以减少术中阿片类药（如芬太尼）用量，降低术中和术后RPP指数，有利于OSAS患者术后呼吸管理和降低术后风险。

图1 2组术中和术后RPP指数比较A.术中；B.术后与C组比较：＊P＜0.05，#P＜0.01Fig 1 Com parison of intra-operative and postoperative RPPbetween 2 groups A.during operation；B.afteroperation vs.group C：＊P＜0.05，#P＜0.01

Dex直接作用于Aα纤维，产生剂量依赖性的抑制，且对C纤维的作用强于对Aα纤维的作用；作用于脊髓突触前膜和后膜上的α2受体，抑制肾上腺素的释放并使细胞超极化，抑制疼痛信号向大脑传递，增加脊髓中间神经元释放乙酰胆碱，一氧化氮释放、合成增多；脊髓水平上主要作用于蓝斑部位α2受体[5]。D组追加使用芬太尼的量较C组明显减少（表2），主要因其镇痛作用所致；但Dex仅具有轻、中度镇痛作用，与阿片类药有协同作用，并减少围术期阿片类药用量，单次注射0.25、0.5、1.0μg·kg－1Dex产生的镇痛作用与2.0 μg·kg－1芬太尼相当[6]。研究中Dex 0.35 μg·kg－1·h－1持续泵注，故能体现减少阿片类药用量的作用，试验结果与基本理论一致[7，8]。

OSAS患者睡眠时咽部肌肉张力明显减退，憋气时用力吸气可导致咽腔塌陷；UPPP后局部水肿，下咽部肿胀，易发生气道阻塞。本研究结果表明，术后第1～2晚多导睡眠监测，D组较C组呼吸暂停低通气指数下降，最低血氧饱和度提高，3～4期睡眠比例和快动眼睡眠比例提高（表3）。主要有以下原因：C组芬太尼用量较D组大（表2），阿片类药残留产生部分呼吸抑制作用；Dex不增加对呼吸中枢的抑制，仍保持机体对二氧化碳增高的通气反应[9]，在同样动脉二氧化碳水平，D组呼吸频率和潮气量可能较C组大，所以D组呼吸暂停低通气指数下降，最低血氧饱和度提高。但本研究未对潮气量和呼吸频率进行监测，需要进一步研究证实。3～4期睡眠比例和快动眼睡眠比例是反映睡眠质量和深度的指标，D组术后睡眠质量较好，可能是Dex剂量依赖性镇静、镇痛、抑制交感活性的结果。低通气指数下降和血氧饱和度提高可大大降低OSAS患者术后不良事件的发生，提供安全保障。

RPP指数一般小于12 000，主要反映心肌氧供与氧需之间的平衡，指数越大，说明心肌存在供血不足或心肌缺血。OSAS患者因呼吸气流的减弱和暂停引起缺氧、二氧化碳蓄积以及交感神经系统兴奋，对机体产生不良影响，OSAS患者常并发冠心病、高血压、心律失常和肺部疾患等[10]，在麻醉诱导和拔出气管导管期间血流动力学会产生巨大波动，最易出现心肌缺血和缺氧。观察中发现，D组RPP指数在气管插管时，置入口腔撑开器，手术开始后3、7、15m in时显著低于C组；与C组比较，拔管后入复苏室即刻，入室5、15m in，D组RPP指数也明显偏低（图1）。这可能是Dex兴奋中枢α2受体（蓝斑核），抑制交感神经中枢的冲动传导，减少麻醉与手术操作引起的交感反射，稳定血流动力学，提供氧供与氧耗间的平衡，降低氧耗并利于心肌保护。值得指出的是，C组和D组均未发生严重低血压和心动过缓，其原因可能与UPPP术刺激强度、药物的剂量、年龄有关。

总之，OSAS患者行UPPP使用Dex可以减少术中阿片类药（如芬太尼）用量，降低呼吸暂停低通气指数，提高最低血氧饱和度，降低术中和术后RPP指数，有利于OSAS患者术后呼吸管理，改善睡眠功能。

[1]Isono S.Obstructive sleep apnea of obese adults：pathophysiology and perioperative airway management[J].Anesthesiology，2009，110（4）：908.

[2]邓 莉，方 琰，薛张纲.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征术前评估方法的研究进展[J].国际呼吸杂志，2010，30（5）：303.

[3]Lopez-Jimenez F，SertKuniyoshiFH，Gam iA，etal.Obstructive sleep apnea：implications for cardiac and vascular disease[J].Chest，2008，133（3）：793.

[4]李 民，张利萍，吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志，2007，23（6）：466.

[5]李天佐.右美托咪啶在麻醉中的应用[J].北京医学，2010，32（8）：587.

[6]Jaakola ML，Salonen M，Lehtinen R，etal.The analgesic action of dexmedetom idine-a novel alpha 2-adrenoceptor agonistin healthy volunteers[J].Pain，1991，46（3）：281.

[7]Mantz J，Josserand J，Hamada S.Dexmedetom idine：new insights[J].Eur JAnaesthesiol，2011，28（1）：3.

[8]刘礼胜，张兴安，邵伟栋，等.麻醉诱导期间靶控输注舒芬太尼对丙泊酚镇静作用的影响[J].中国药房，2010，21（16）：1 469.

[9]Chang C，Uchiyama A，Ma L，et al.A comparison of the effects on respiratory carbon dioxide response，arterial blood pressure，and heart rate of dexmedetomidine，propofol，andmidazolam in sevoflurane-anesthetized rabbits[J].Anesth Analg，2009，109（1）：84.

[10]David MD，De Marchi L.Dexmedetomidine sedation for awake tracheotomy：case report and literature review[J].JClin Anesth，2010，22（5）：360.