我院3种清洁切口手术围术期抗菌药物应用分析Δ

陈 英，危华玲，杨周生（广西壮族自治区人民医院，南宁市 530021）

不合理应用抗菌药物会直接导致细菌耐药株增加，加重患者的经济负担[1，2]。目前，医疗机构普遍存在不合理用药现象，围术期预防用药问题尤为突出，病原菌耐药情况日趋严重[3，4]。为规范围术期预防用药的合理性和安全性，我院通过合理用药培训、行政干预等办法对外科进行3个阶段的干预，取得了一定效果。现对我院2009年10月、2010年4月、2010年10月、2011年6月实施干预措施前、后的清洁切口（乳腺、甲状腺、疝气）手术患者的预防性用药情况进行对比调查和分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 基线调查。抽取我院2009年10月出院的Ⅰ类切口（乳腺、甲状腺、疝气）手术患者病历44份。其中，乳腺手术患者12例，甲状腺手术患者19例，腹股沟疝手术患者13例。年龄3～80岁，平均39岁。

1.1.2 干预后调查。第一阶段：抽取我院2010年4月出院的Ⅰ类切口（乳腺、甲状腺、疝气）手术患者病历60份。其中，乳腺手术患者18例，甲状腺手术患者22例，腹股沟疝手术患者20例。年龄1～74岁，平均45.1岁。第二阶段：抽取我院2010年10月出院的Ⅰ类切口（乳腺、甲状腺、疝气）手术患者病历65份。其中，乳腺手术患者15例，甲状腺手术患者30例，腹股沟疝手术患者20例。年龄1～80岁，平均36.9岁。第三阶段：抽取我院2011年6月出院的Ⅰ类切口手术（乳腺、甲状腺、疝气）患者病历74份。其中，乳腺手术患者28例，甲状腺手术患者21例，腹股沟疝手术患者25例。年龄1～79岁，平均35.8岁。抗菌药物均为预防性应用，术后均未发生切口感染。

1.2 方法

查阅上述所有患者的出院病历，登记患者的一般信息（病案号、性别、年龄）、手术信息（病理诊断、手术方式、手术日期、切口愈合情况）、抗菌药物应用信息（药物选择、给药时机、用药名称及剂量）等。

1.3 评价标准

参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号文件”），制定医院合理用药标准。3种清洁切口手术预防用抗菌药物合理性评价标准见表1。

表1 3种清洁切口手术预防用抗菌药物合理性评价标准Tab 1 The evaluation criterion of the rationality of prophylactic application ofantibiotics in three clean incision operation

1.4 干预措施

1.4.1 第一阶段。加强在职教育，制订外科医师培训计划。组织全院外科医师学习《指导原则》及“38号文件”，介绍抗菌药物的作用机制、常见不良反应及防治等内容，提高外科医师对抗菌药物的认知度，促进合理用药。

1.4.2 第二阶段。根据我院实际情况修正干预方法，以达到干预目标，对3种手术患者定期抽查，针对问题出现的原因，寻找解决途径。对医务人员进行专业培训，在科室配备临床药师，对出现的不合理用药行为进行经济处罚或行政处理。

1.4.3 第三阶段。根据卫生部要求，结合我院实际情况，继续对医务人员进行专业培训，严格控制Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物，进一步细化和修订《广西壮族自治区人民医院抗菌药物临床应用管理制度》和《广西壮族自治区人民医院抗菌药物临床应用和管理实施细则》，对出现的不合理用药行为进行经济处罚并进行通报。

2 结果

2.1 一般情况比较

基线调查组及各阶段干预后病例数、男女比例、平均年龄、手术切口类别及各类手术例数比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 清洁切口手术围术期抗菌药物应用情况

3种清洁手术平均抗菌药物费用等指标比较见表2；3种清洁手术预防性应用抗菌药物合理性判断结果比较见表3；3种清洁手术预防性应用抗菌药物不合理情况见表4。

3 讨论

3.1 通过实施干预措施改善了合理用药情况

自实施干预措施以来，我院在降低平均抗菌药物费用方面取得了较满意的结果。干预后在平均住院时间、药物选择、给药时机等方面有了显著进步。由表2可见，基线调查与各阶段干预手术切口均无感染发生。各阶段干预后平均抗菌药物费用分别降低了13.1%、14.5%、70.4%，体现了实施合理用药干预措施的有效性。由表3可见，应用抗菌药物的合理性各阶段比较，实行干预措施后的合理性有显著提高，由基线调查阶段的2.3%增到干预后的33.8%。经过干预后合理性显著提高，说明本研究中所采取的一系列干预措施确实可用于改善合理用药情况。

表2 3种清洁手术平均抗菌药物费用等指标比较Tab 2 Com parison of average cost and other indicators of three clean incision operation

表3 3种清洁手术预防性应用抗菌药物合理性判断结果比较Tab 3 The rationality of prophylactic application of antibiotics in three clean incision operation

表4 3种清洁手术预防性应用抗菌药物不合理情况Tab 4 The unreasonable problem s of prophylactic app lication of antibiotics in three clean incision operation

3.2 抗菌药物应用的合理性显著提高

从表4可见，我院3类清洁切口手术的不合理用药问题主要表现在无适应证用药、药物选择不合理、联合用药不合理、预防用药时机不合理、术后用药时间过长等方面。经过3个阶段的干预，抗菌药物应用在药物选择不合理、联合用药不合理、预防用药时机不合理方面得到了很大改善，平均用药时间经过干预得到改善，由基线调查阶段的6.46 d降至第三阶段干预后的3.03 d；但无适应证用药和术后预防用药时间过长这2项指标改善的程度不是很大。

3.3 医师过度依赖抗菌药物，应提高认识

对于无适应证用药和术后预防用药时间过长等问题，按照《指导原则》的要求，Ⅰ类清洁切口手术（乳腺、甲状腺、疝气）原则上不需应用抗菌药物，仅在有高危因素时才考虑应用。高危因素包括有植入物、糖尿病、恶性肿瘤、免疫缺陷、高龄等。Ⅰ类切口抗菌药物术后预防用药时间应不超过24 h（个别情况可延长至48 h）。此次调查的各阶段都存在无适应证用药和术后预防用药时间过长问题。分析其原因，主要包括医师的观念问题，医师过度依赖抗菌药物。抗菌药物虽然是预防和控制感染的措施之一，但不能完全依赖抗菌药物来预防切口感染，而更应重视手术中的无菌技术，重视皮肤的清洗和消毒准备，提高手术技巧，尽量减少手术出血，加强护理，而不是通过大量应用抗菌药物来达到术后无感染的结果。过度用药会破坏人体内原有定植菌的平衡状态，大量杀灭敏感菌而使耐药菌过度繁殖，产生耐药菌株，这种被选择出来的病原菌造成的感染一旦出现，常常更加难以控制。这不但造成卫生资源的极大浪费，还会导致细菌耐药[5～7]。

本课题采取的干预措施——合理用药培训与行政干预相结合，在合理、安全、有效、经济地应用抗菌药物方面起到了积极的促进作用，为促进合理用药提供了一个有效及可行的模式。但干预后有些指标还没达到《指导原则》的要求，因此加强抗菌药物合理应用的工作仍任重道远。药学部应继续加强干预，医务部也要制定院内预防性应用抗菌药物规范，并将其作为医疗质量考评的一项内容长期监督实施，才能促使预防用药逐步走上正轨。

[1]林 丹，张朝阳，黄荔红.外科单病种围手术期抗生素合理应用及效益干预性研究[J].解放军护理杂志，2009，20（9）：9.

[2]周旭美，刘晓梅.我院142例外科围手术期患者抗菌药物应用分析[J].中国药房，2008，19（26）：2 018.

[3]陈雪梅，司徒冰，刘建文，等.住院患者抗菌药物应用调查分析与管理对策[J].中华医院感染学杂志，2008，18（8）：1 140.

[4]陈树明，林 颖，李 军，等.Ⅰ、Ⅱ类切口手术抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房，2005，16（1）：491.

[5]陈瑞玲，赵志月，王孝蓉，等.某院外科围手术期抗菌药物预防性应用分析[J].中国药房，2008，19（8）：573.

[6]贾孟良，杨红英，陈振德，等.某院脊柱外科围手术期抗菌药物预防性应用情况分析[J].中国药业，2011，20（9）：43.

[7]王 梅.我院骨科围术期抗菌药物预防性应用分析[J].中国医药导报，2010，7（29）：119.