我院抗菌药物合理应用干预机制的构建探讨

张 璞，郭燕萍，王 斌，钟明康（复旦大学附属华山医院药剂科，上海市 200040）

近年来，随着抗菌药物合理应用意识增强，我国陆续出台了相关的抗菌药物应用控制方案，如2004年10月卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》），2006年12月上海市颁布的《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》（简称《实施细则》）等。上述政策实施后，其效果如何仍存在疑问。我院作为上海市一家三级甲等综合性医院，每年有约10亿元的药品在临床一线应用，其中抗菌药物约占20%。本文拟通过比较我院执行《实施细则》前后、药师参与实施临床合理用药机制前后抗菌药物的应用情况，评价抗菌药物的临床干预效果，研究影响合理用药的主要因素，为下一步制定抗菌药物合理应用机制提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用系统随机抽样的方法，从我院病房抽取2006年9月1日－2007年2月28日（《实施细则》出台前半年，第一阶段）、2007年3月1日－8月31日（《实施细则》出台后半年，第二阶段）、2007年9月1日－2008年2月29日（实施合理用药机制半年后，第三阶段）各500份病历及2010年（实施合理用药机制1年后，第四阶段）的400份病历（每季度各100份病历）。4个阶段根据患者手术与否，分为手术组与非手术组分别进行分析，各阶段病例数分别为264/239例、283/224例、279/224例、201/197例。

1.2 方法

根据2006年卫生部抗菌药物临床应用监测中心设计的《住院患者抗菌药物使用情况调查表》，统计患者的年龄、性别、住院科室、住院时间、手术类型、手术开始时间和结束时间、抗菌药物名称、类别、费用及用药时间等。数据采用Excel进行分类、筛选及计数分析，采用SPSS 13.0进行χ2检验、t检验、非参数检验等[1，2]。

以《指导原则》、《实施细则》、《临床输液用药指南（抗菌药物分册）》、《感染性疾病与抗微生物治疗》、药品说明书为住院患者抗菌药物应用合理性的评价标准[3～6]。依据《住院患者抗菌药物使用情况检查项目表》（简称《项目表》）检查内容，对每份病历的抗菌药物应用合理性作综合评价。

1.3 合理用药干预机制

针对第一、二阶段存在的不合理用药现象，第三阶段我院通过构建以下干预机制来落实抗菌药物临床合理应用，以减少单一政策模式下医师不合理应用抗菌药物的行为。合理用药干预机制的内容包括：

1.3.1 建立培训机制。医院各层面的培训：药剂科联合我院抗菌药物研究所，将《实施细则》出台的背景、目的以及内容做成课件，在各科室领导会议上作宣传培训，并在医院信息系统（HIS）中公示，方便医务人员随时查询；同时，在各临床科室举办医护人员学习讲座，提高其对《实施细则》的知晓率；临床药学相关人员进入临床参与各病房会议的宣传，将《实施细则》相关材料在各病房内予以发放；将抗菌药物分为三级管理，限制不同级别医师的抗菌药物处方权。

医院各层面的考核：通过与外科主任面对面沟通，提高各级别医师对《指导原则》、《实施细则》的知晓率；通过与病房急诊手术室护士长、护士沟通，提高其对《指导原则》、《实施细则》的知晓率；通过《药讯》发放书面问卷试题，并对收回试题进行评分，优秀者予以奖励，此举在考察培训效果的同时也是加深医护人员对相关材料的理解；通过HIS发放电子考试问卷，要求医师、药师、护士必须填写完成，进一步提高《实施细则》在全院的知晓率。

1.3.2 实时干预机制。研究者在半年内每日跟随住院医师、主治医师或主任医师在中心ICU病房查房。在查房过程中，了解记录患者病情，查房结束后，查阅患者病史，对初入院患者重点了解其药物过敏情况和既往史等，对老患者跟踪了解实验室各项检查指标的变化情况。记录每一次抗菌药物的医嘱，并根据药物性质、患者生理病理情况等来判断医嘱有否出现错误。同时也观察患者应用抗菌药物后的结果，判断错误有否造成不良事件。其余时间，研究者在病房中观察护士给药情况，翻阅护理记录单，或与患者沟通接受药物咨询。

若发现抗菌药物存在不合理应用，如用药品种数过多、术前预防用药时间错误、影响肝肾功能药物的错误应用、药敏试验不及时等，则立即与医师、护士沟通，告知发生错误；除与医师共同讨论患者病情及用药合理性外，还请其他床位医师结合患者病情及用药情况一起判断用药合理性。如果与研究者判断意见一致，就确定为存在不合理用药情况；如果意见不一致，则请上级医师进行第2次判断；最后以上级医师的意见为准，从而对于还来得及阻拦的错误及时采取措施。

1.3.3 监测机制。为控制抗菌药物应用品种数、抗菌药物预防或治疗应用种类剂量的合理性，降低抗菌药物应用总费用，我院采取了如下监测机制：（1）信息科工作人员于每月5日（遇休假日顺延）前提供上一个月全院所有抗菌药物数据给临床药学室工作人员。数据内容包括：①当月每个抗菌药物应用数量；②当月每个抗菌药物应用金额；③当月每位医师应用抗菌药物的总金额；④当月每个科室应用抗菌药物的总金额。（2）临床药学室工作人员于每月10日前汇总统计以下数据：①当月应用数量列前20位的抗菌药物；②当月应用金额列前20位的抗菌药物；③当月抗菌药物处方金额排序列前20位的医师；④当月抗菌药物处方金额排序列前10位的科室；⑤用量与上月相比增加超过20%的抗菌药物；⑥当月门诊处方抗菌药物应用百分率；⑦住院患者抗菌药物应用情况（每季度）。（3）对异常增量或用量最大的抗菌药物作处方或医嘱用药是否合理的专项点评。（4）门诊抗菌药物应用评价：门诊药房工作人员从每月所有门诊处方中随机抽取100张，按《处方管理办法》中的“处方评价表”，进行处方点评。于每月5日（遇休假日顺延）前提供上一个月统计结果给临床药学室工作人员。（5）住院抗菌药物应用评价：临床药学室工作人员，每季度随机抽取100份住院病历（其中包括50份手术患者，50份非手术患者），根据《指导原则》中“住院患者抗菌药物使用情况检查项目”（简称“项目表”），对住院患者抗菌药物的应用情况进行评价分析。收集填写的患者信息，审核每位抽样患者的病史、抗菌药物处方信息，根据评价标准的应用依据及患者的病历信息资料判断患者用药的合理性，如不合理，则填写表格，记录在案。对抗菌药物应用情况进行分析，如存在1项不合理之处，即纳入不合理病例，计算每季度不合理应用率。

1.3.4 公示和奖罚机制。建立“药师-医务处-医师”三方负责模式。由于药剂科不是医院的行政职能部门，在临床上很难约束医师的用药行为，因此通过与职能部门医务处合作，对于抽查中发现问题的医师，临床药学室工作人员递交《某年某月华山医院抗菌药物使用分析报告》到抗菌药物临床应用管理小组（医务处），再由医务处与相关医师进行沟通，对于多次出现问题的科室，医务处进行公示和处罚，通过建立临床绩效管理，进一步确保每位医务人员对细则的掌握。

医务处于每月或每季度在网上或《华山药讯》上公布抗菌药物监测结果，并根据监测结果采取必要的干预措施，包括全院通报相关科室及员工，对屡次不规范应用、严重违反预防用药原则者，药房不予发药等。对于某些科室问题比较集中的，则同时与临床相关科室主任、护士长及临床医师会谈，在进一步宣传的同时了解医师的用药理由、判断用药的合理性，避免以后不合理应用现象的发生。

我们还将合理用药干预内容明确化，告知医师、护师现阶段调查的主要不合理用药项目（如术前用药时间、喹诺酮类不合理预防用药），明确干预指标等手段以减少医师、护士掌握大量评价信息所花费的时间，大大减少该项目的不合理应用。1.3.5 跟踪整改机制（针对上一次监测出现问题的医师进行跟踪抽查）。对干预前2个阶段出现不合理用药的医师，除了进行宣教外，还要了解医师的用药理由，对于其是否合理用药进行再判断。确实存在问题的医师，利用HIS，追踪后续用药情况，复查其合理用药情况。

同时，院感科、医务处、药剂科联合对手术患者预防用药进行干预，每周1天随机抽取当日手术患者10～15例，评价其抗菌药物应用的合理性，对不合理应用者进行警示。

2 结果

4个阶段抽样样本在性别、年龄上与各自总体性别比较差异无统计学意义，各阶段抽样样本之间比较也无统计学意义，4个阶段样本基线水平一致。患者基本情况统计见表1；“项目表”检查情况统计见表2（不合理应用病例数/总病例数）。

3 讨论

表1 患者基本情况统计（x±s ）Tab 1 General information of patient（sx±s ）

表2 抗菌药物合理应用情况检查项目表Tab 2 The check listof rationaluseof antibacterialdrugs

3.1 合理用药干预机制的影响及存在的问题

虽然通过医院、科室及药师的宣教，手术患者第三阶段平均住院时间有减少的趋势，但《指导原则》实施前、后比较差异无统计学意义。这可能是由于在本研究前我院在抗菌药物规范化应用方面基础较好，已在一定程度上降低了患者术后的住院时间。由表1结果显示，单纯依赖《实施细则》对降低患者住院时间的效果并不明显。

第三阶段用药品种数有一定减少，表明合理用药机制有一定的推动作用。由于第一、二阶段未细化抗菌药物分类、未明确控制指标，第三阶段则将院内抗菌药物分为三级加以细化管理，促进了用药品种数的减少。但第四阶段因监管非手术患者力度较低，越级用药现象有所增加。

从第二阶段开始，手术患者用药时间明显减少。由于《实施细则》出台，从制度上强调了术后预防用药最多48 h，有效地减少了术后预防用药时间。而对于非手术治疗用药，由于病情复杂等因素，医师有充分的理由继续应用药物，即使干预也很难降低其用药时间。

相比第一阶段，我院第二阶段的用药金额明显减少，显示了《实施细则》对用药金额控制起到了积极作用。近几年我院加强了药品金额管理力度，医师对药品相关政策知晓率提高，因此起到了很好的管理效果。由于金额监管容易量化，干预机制下，第四阶段用药金额控制效果较好。

《实施细则》出台后，医师对于原则性的错误有意识地进行了改正，如基本知晓需术前2 h用药、不盲目联合应用2种及以上的抗菌药物；但在用量方面，由于《指导原则》及《实施细则》都规定了特殊情况下可应用药物极量，因此有不少的极量给药病例，但患者病情是否确需如此，仅从表格内容尚无从得知。第三阶段，药师通过与医师沟通，通过医院宣教，检查内容有明显的改进和提高，显示合理用药机制对这些方面有了积极影响。如细菌药敏送检情况，当医师知晓其具体操作流程，并了解其对降低患者的住院时间、加快床位周转率有积极作用的情况下，一般都能积极送检，送检结果也为临床治疗进一步指明了方向。但对于易给医师增加临床风险的规定则影响较小，当面对“术后无感染患者可不应用抗菌药物”、“无厌氧菌感染症状不必应用抗厌氧菌药物”等内容时，医师包括科室未能有效减少抗菌药物的应用，即使在第三阶段面对面的沟通也未见成效，而政策中的“特殊情况”也为医师们可能的不合理应用抗菌药物开了一道方便之门。

3.2 合理用药干预机制的改进建议

在2011年上海市抗菌药物临床应用专项整治检查中，我们根据现行的标准和以前建立机制时的经验，提出以下改进建议。

3.2.1 实施临床指导原则。在政策规定出台时，临床指导原则要尽快细则化、清晰化[7]。医务工作者在药物等的应用上有按经验用药的毛病，对于可有可无的、不明确的制度，医务人员更偏向于传统用法习惯，导致了政策制度落空的情况发生，增加了患者的用药风险。在2011年专项检查中，我院进一步落实抗菌药物治疗性和预防性应用原则或制度，完善抗菌药物指南，量化各类指标，在其后的培训和宣教也便于了医师更好地掌握。

3.2.2 制定实施基于治疗选择的基本药物目录并对药物进行适当的强化分级管理。有些国家和地区（如中国香港）严格控制二、三级抗菌药物的做法值得我们学习，那就是不达到一定的指标决不允许应用二、三级抗菌药物。因此，2011年上海市抗菌药物临床应用专项整治检查中特别要求医院抗菌药物需实施分级管理制度，加大了对获得抗菌药物处方权和调剂权的医师和药师的监管，针对限制类、特殊使用类抗菌药物制定临床权限限制其应用的有效措施，如电脑自动控制。具体来说，我院加强了对二、三级抗菌药物进入医院的限制：对于进入医院的二级抗菌药物，要求根据临床治疗用药方案需要，由主治及以上医师同意并签名或传染科、抗菌药物研究所临床医师会诊同意并签名；对于进入医院的三级抗菌药物，要求根据临床治疗用药方案需求，由传染科、抗菌药物研究所副主任医师以上人员会诊同意，处方须经副主任医师以上人员签名；紧急情况下临床医师可越级应用高于权限的抗菌药物，但仅限于1日用量。签名副本留于药剂科保管2年备查。

3.2.3 建立完善地区或医院药品和治疗委员会[8]。应逐步完善药物应用评价、建立医院处方集、加强职工药学培训、医院药品费用控制、建立不良反应控制中心等工作，建立健全医院药物与治疗委员会的职能，保证其在合理用药中起到将国家政策与临床实施相结合的桥梁作用。当然，一级药物目录的建立应由专门的委员会负责，除了需要有明确的标准外，其目录更应定期更新、及时发布，保证临床一线工作者的知晓性及可得性。

3.2.4 在实习医学生课程中实施以问题为基础的抗菌药物治疗学训练。这种训练在课程设置上并不是要增加院内实习医学生的负担，而是要保证他们对这种知识的理解和培养他们对于合理用药的态度及技能，培训要集中在临床常见问题上。这方面的培训有利于培养一批符合临床实际需求的医务工作者。3.2.5 将继续医学教育作为医师执业的许可之一。政府应大力支持大学、国家层面的独立的继续医药学教育，避免出现政策颁布学习后医务工作者仍不知所云的现象。而我院开展的以药师宣教加考核的模式，正是对药师的继续教育，有效降低了后期的不合理用药情况。对于已获得抗菌药物处方权和调剂权的医师和药师的抗菌药物临床应用培训情况，2011年我院特地进行了专项检查（包括培训形式、资料、签到和试卷等），查看考核了医务部门授予相应级别的抗菌药物处方权医师及调剂药师名录，对不在名录的医师和药师采取限制处方权、调剂权的措施（如电脑自动控制）。

3.2.6 加强监督、审核和反馈。监督、审核和反馈不能只是处罚性的，更应是教育性、支持性的。我院药剂科负责基本数据的采集、分析和汇总呈报，医务部门负责监测后的干预、奖惩和追踪整改，抗菌药物应用管理小组负责制定和实施抗菌药物应用管理实施细则、规章制度以及相关内容的培训，组织落实员工对调查发现的问题进行及时、有效的抗菌药物合理应用培训和宣教。我院这种“药师-医务处-医师”三方协同的管理模式，明确了医疗机构与临床科室的抗菌药物合理应用责任，可更有效地保证用药的长期合理性。

3.2.7 建立独立的药物信息提供体系。国家可建立规范的处方集及药品信息发布平台，医院建立专门的咨询权威药师和团队，保证独立的不受外界影响的权威药物信息提供体系来保证药品信息的可靠性。在我院，通过设置感染性疾病科、临床微生物室、临床药学室，配备感染专业医师、微生物检验专业人员和感染专业的临床药师，3方面对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。

3.2.8 避免错误的经济激励。进一步取消药品销售与处方的关联、医院药品收入与医师收入的关联，保证医师不受药品利益的影响。建议参考部分国家（如印度等）的做法，建立一部分低值、有效的基本药物，用于免费医疗，这样百姓也会促使医师应用免费药物，有利于合理用药措施的实施[9]。目前，过于庞大的“医保”药物，似乎已经很难起到促进百姓应用的作用。所以，要逐步完善我国的医疗保险体系，通过在医疗保险中建立服务监管和费用控制机制来促进合理用药。

此外，参考国外的先进药师管理法律制度，建议尽快出台《药师法》和《药房法》。通过法律手段规范从业药学人员的条件和资格，提高执业药师的法律地位、职责、权限等，特别是提高药师在临床一线的参与性。同时，强制性要求多部门组成国家级机构协调管理合理用药政策，专门分管药品的合理应用，全方位多角度地促进药物的安全合理应用。只有多部门的共同协调干预才能真正发挥合理用药政策的作用。

总之，《指导原则》及其《实施细则》的出台，一定程度上降低了我院抗菌药物的用量，缩短了患者的住院时间，减少了不合理用药事件的发生，节约了医疗资源，提高了医疗质量和用药安全。通过药师参与临床，建立各种合理用药机制，有力地促进了抗菌药物的合理应用。虽然有些问题一定程度上仍然存在，但这需要有更细则化、明确化的单病种用药指导原则来逐一解决，我们期待更符合国情、民情、符合医疗实际的改进后的抗菌药物合理应用指导原则及其实施细则，真正提高医疗质量和患者满意度。

[1]张文彤.SPSS统计分析教程（基础篇）[M].第1版.北京：北京希望电子出版社，2002：198-279.

[2]张文彤.SPSS统计分析教程（高级篇）[M].第1版.北京：北京希望电子出版社，2002：148-246.

[3]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004[285]号.

[4]上海市卫生局.上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则[S].2006：1-38.

[5]黄仲义.临床输液用药指南（抗菌药物分册）[M].第1版.上海：百特医疗用品有限公司，2002：10-379.

[6]汪 复.感染性疾病与抗微生物治疗[M].第3版.上海：复旦大学出版社，2008：103-498.

[7]张新平，金新政.WHO促进合理用药的核心政策及干预措施[J].中国卫生质量管理，2003，10（6）：40.

[8]孟威宏，史国兵，赵庆春，等.促进医疗机构合理用药的对策[J].中国药房，2011，22（5）：385.

[9]王 莉，喻佳洁.17国国家药物政策的系统评价[J].中国循证医学杂志，2009，9（7）：715.