后路融合术治疗齿状突游离小骨并寰枢椎不稳

周风金，倪 斌，郭 翔，谢 宁，卢旭华，李松凯，张 锋，杨 军

齿状突游离小骨（os odontoideum）是枢椎较为多见的畸形之一，自Giacomini[1]于1886年首次描述以来，这一概念就一直延续至今。齿状突游离小骨是指周边为皮质骨的小骨取代正常齿状突，与枢椎椎体之间无骨性连接。目前认为主要有两种因素导致该病的发生，即先天发育因素和外伤因素。齿状突游离小骨的存在可导致寰枢关节不稳或脱位，常表现为枕颈区疼痛、颈部僵硬、活动受限、斜颈等枕颈部局部症状，并可出现四肢麻木、无力、行走不稳等脊髓压迫症状，大多数需要外科手术干预[2-4]。手术目前主要采取局部稳定融合术，包括枕颈固定融合术或寰枢椎固定融合术。鉴于其临床特点的差异，不同学者采取不同的融合方式，而由于齿状突游离小骨发病率低，国内大宗病例报道较为少见[5]。我们回顾自2006年10月至2008年12月治疗的57例齿状突游离小骨合并寰枢椎不稳患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共57例，男34例，女23例。年龄13～71岁，平均37.4岁。其中有明确外伤病史者41例。临床表现：枕颈部疼痛53例，颈部僵硬10例，颈部无力4例，斜颈3例，头晕6例，颈部活动受限38例。55例存在不同程度的脊髓压迫症状。寰椎前脱位45例，寰椎后脱位12例，其中合并寰椎旋转脱位4例。术前常规拍摄颈椎正侧位、开口位及侧位动力位X线片，并常规行颈椎MRI、CT扫描及三维重建，明确齿状突游离小骨并寰枢椎不稳的诊断，其中Down’s综合征1例，Klippel-Feil畸形4例，颅底凹陷症6例，寰椎枕骨化4例，寰椎后弓发育不良（包括后弓缺如及后弓不闭合）6例，C2～C3融合4例。行后路枕颈融合术18例（美国史赛克公司OASYS脊柱内固定系统5例，强生公司SUMMIT枕颈固定系统9例，枢法模公司Vertex后路脊柱内固定系统4例）；后路寰枢椎融合内固定术39例，其中C1～C2关节间隙螺钉及C1椎板钩25例，C2椎弓根螺钉及C1椎板钩14例，均采用美国枢法模公司Vertex系统。术前ASIA脊髓神经功能分级[6]：B级3例；C级33例；D级19例；E级2例。

1.2 手术技术

1.2.1 术前准备

对寰枢椎脱位能够在屈位或伸位完全复位者，仅给予颈托制动，择期手术；对部分复位或不能复位者，行颅骨牵引3～7 d，根据脱位类型调整牵引角度及重量，定期拍片了解复位效果，直至解剖复位或接近解剖复位。对仍不能复位者，在全麻下再试行复位，复位困难者行前路经口松解后再行后路融合术，本组有3例行前路经口松解后再一期或二期行后路寰枢椎植骨融合术。

1.2.2 手术方法

（1）后路枕颈融合术。

后正中切口显露枕骨髁部至C3，先小心切除寰椎后弓进行减压，对寰枕膜和硬脊膜之间形成纤维束带而造成的压迫，需将纤维束带一并切除以达到彻底减压；对寰椎枕骨化或颅底凹陷者，需要部分切除枕骨后壁以扩大枕骨大孔，达到减压目的。然后行C0～C3钉棒内固定，其中C2两侧植入椎弓根螺钉，C3为侧块螺钉。用高速磨钻对枕骨、C2棘突及椎板去皮质，取髂后上嵴合适的髂骨块，下方修剪成燕尾式，骑跨于C2棘突上，头端用螺钉将骨块固定于枕骨上。于下方植骨块旁植碎骨块，放置负压引流，关闭伤口。

（2）后路寰枢椎融合内固定术。

后正中切口显露枕骨髁部至C3，若行C1～C2关节间隙螺钉内固定，在透视监测下保证寰枢椎位置良好，先经皮下通道拧入两侧关节间隙螺钉，再安放寰椎椎板挂钩，用两纵棒连接，修饰寰椎后弓、枢椎棘突及椎板植骨床，将修剪合适的双皮质髂骨块植入寰椎后弓与枢椎棘突之间，两侧加压后锁紧，周围碎骨块植骨[7]。对旋转脱位者，助手用点状复位钳把持枢椎棘突进行复位后置入关节间隙螺钉。若为C2椎弓根螺钉，则在加压时确保寰枢椎复位良好[8]。放置负压引流，关闭伤口。4例合并C2～C3融合病例中，1例徒手行C2椎弓根螺钉固定；3例在计算机导航下施行手术，其中2例行C1～C2关节间隙螺钉固定，1例行C2椎弓根螺钉固定。

1.2.3 术后处理 术后常规应用抗菌药物，对脊髓受压重者于术中、术后应用激素及脱水药物；对脊髓受压严重或脊髓信号改变者行门诊高压氧治疗。术后用费城颈托制动3个月，行C1～C2关节间隙螺钉及C1椎板钩固定者术后无需颈托制动。术后复查X线片、CT扫描及三维重建结果，门诊定期（术后3、6、12个月，之后每年一次）拍片复查以了解植骨融合及内固定位置情况。

2 结果

本组57例均获得随访，随访时间6～60个月，平均26个月。术中无因手术操作致椎动脉和脊髓损伤病例。所有病例枕颈部症状消失，术后经颈椎伸屈侧位X线片及CT扫描检查证实，51例获得骨性融合，6例发生延迟愈合。术后1例发生切口浅表感染，经伤口换药5 d后愈合，2例出现枕颈部麻木，2例髂骨取骨区疼痛。无内固定脱落、断裂、退钉等并发症，无术后脊髓神经功能减退病例。术后最后一次随访脊髓神经功能评价按ASIA分级：C级5例，D级35例，E级17例。典型病例见图1～3。

3 讨论

齿状突游离小骨发病率低，早期仅表现为轻微的枕颈部不适，病情发展可较缓慢，病史长，临床症候多样且不典型，多与常见脊柱疾患的临床表现相似；同时，枕颈部解剖结构复杂，在影像学图片上相互重叠遮挡，因此临床上容易漏诊或误诊。随着影像学的快速发展及临床文献报道例数的逐渐增多，目前对齿状突游离小骨有了更为全面深入的认识[4,9-10]。

3.1 诊断

齿状突游离小骨的诊断主要依赖于影像学表现，单纯诊断齿状突游离小骨并无实际的临床意义，需要同时评估寰枢椎间的稳定程度和是否有脊髓压迫情况发生。颈椎张口位及颈椎侧位片有助于游离齿状突小骨的初步诊断，颈椎侧位动力位片对诊断是否伴有寰枢椎不稳很有意义。由于正常的齿状突已不存在，测量寰齿前间隙（anterior at1anto-dens interval，ADI）就没有意义。Sankar等[3]用改良ADI（modified ADI，MADI）评价寰枢椎间的稳定性，即测量枢椎椎体前缘与寰椎前弓后缘的间距，认为MADI＞5 mm表示寰枢椎不稳。本组45例ADI在正常范围内，仅12例ADI超过5 mm，但所有病例的MADI均大于5mm，可见MADI是衡量寰枢椎不稳的可靠指标。

图1 齿状突游离小骨伴寰椎前脱位手术前后影像学图片（女性，50岁，无明显外伤史）

图2 齿状突游离小骨伴寰椎后脱位手术前后影像学图片（男性，13岁，有外伤史）

图3 齿状突游离小骨伴寰枢椎不稳手术前后影像学图片（女性，32岁，有外伤史）

CT扫描及三维重建可提供更为清晰的骨结构影像，通过对CT的图像分析，不仅可评估寰枢椎脱位的程度，而且还可以判断是否合并寰枢椎旋转脱位；对合并其它颈椎畸形也能够提供明确的诊断。薄层CT扫描加增强还可很好地显示椎动脉走行的异常，于术前即可了解椎动脉是否在内固定物安置的范围内，指导手术入路及内固定方法的选择；并可将数据导入计算机进行术中导航，以保证手术的安全性，降低术后发生并发症的风险，对评价术后植骨融合及内固定位置也能提供很好的依据。本组所有病例术前均常规行CT扫描及三维重建，发现椎动脉高弓7例11侧后及时调整手术方式，避免了术中血管损伤的发生。

通过MRI可以了解齿状突畸形所致的寰枢椎脱位及脊髓受压情况；对于软组织所产生的脊髓压迫[11]，MRI还可提供X线片和CT参数所不能提供的关于脊髓压迫的直接信息。

3.2 手术适应证

目前对齿状突游离小骨的手术指征仍缺乏统一标准，但越来越多的学者倾向于以枕颈部疼痛、寰枢椎不稳和有持续的脊髓神经症状作为手术指征[3-4,12]。对于寰枢椎相对稳定而无症状者，可以选择非手术治疗，临床密切跟踪随访。本组2例仅有枕颈部症状，但同时伴寰枢椎不稳，行寰枢椎融合术后症状消失。大多数病例同时伴有较为明显的脊髓压迫症状，3例出现不全瘫表现。因此手术适应证的选择与目前对该疾病的认识、国人对外科手术治疗的谨慎选择以及外科技术等多方面因素有关。

3.3 疾病特点及治疗方案选择

齿状突游离小骨可与其它颈椎畸形（颅底凹陷、寰椎枕骨化、寰椎后弓发育不良、C2～C3融合等）合并发生，也常是某个综合征的一个具体表现，如Down’s综合征、Klippel-Feil畸形等，因此对该病需要有全面的认识，各项术前检查要充分，对枕颈部骨性结构、椎动脉形态及走行要有足够的了解，建议将CT扫描及三维重建作为术前的常规检查。对需要行C1～C2关节间隙螺钉固定者，Yamazaki等[13]甚至认为应采用CT三维重建加血管造影术来排除高弓椎动脉。

齿状突游离小骨合并寰枢椎不稳多为前脱位，老年人可出现后脱位，本组寰椎前脱位45例（占78.9%），寰椎后脱位12例（占21.1%）。部分在屈曲位或过伸位可达到复位或部分复位，行颅骨牵引后多数为可复性脱位，只有少数为难复性脱位，本组57例中仅有3例（占5.3%）需要前路经口松解。

合并寰枢椎脱位常伴有脊髓神经压迫症状，需要进行术前评估，明确致压因素、致压物位置及性质。对牵引后症状缓解者可选择合适的固定融合术；对牵引无明显效果者可根据致压物位置考虑前路松解或后弓切除。

短节段融合固定及尽可能保留活动功能是治疗的原则。合并其他复杂畸形则对治疗提出很高的挑战，术前应做好充足的准备，包括手术方式、内固定材料及相关的仪器设备。由于枕颈部结构特点，术中如反复调整手术方案，则难度较大，易出现内固定失败，故应预先做好备选方案。本组有4例术中将寰枢椎融合术改为枕颈融合术，有2例将C1～C2关节间隙螺钉固定改为C2椎弓根螺钉固定。

寰枢椎融合术分前路和后路两种，而后路融合术在临床上更为常用，目前有多种内固定方法和技术，包括Brooks和Gallie等钢丝捆扎技术、Apofix和Halifix椎板钩技术、C1～C2椎弓根螺钉技术、Magerl螺钉技术以及一些改良方法。尽管目前已经有诸多寰枢椎后路融合技术可供骨科医师选择，但其操作的安全性和固定的可靠性均有待进一步完善和提高。

倪斌等[7]报道双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统，该技术结合Margerl技术和椎板钩技术的优点，可同时完成前后三点固定，同时对植骨块有加压作用，有助于植骨融合率的提高。寰椎椎板钩能够有效防止寰椎潜在的向前滑移，而寰枢椎间的结构性植骨又可限制寰椎向后移动，减少关节间隙螺钉的界面应力，其良好的生物力学稳定性已得到证明[14]。本组15例术后3个月复查均获得良好的骨性融合。然而，由于经关节间隙螺钉植入后无法调整寰枢椎间位置，故置钉前必须保证寰枢椎间复位良好。此外，椎动脉走行异常及颈椎序列异常限制了螺钉的放置，本组有2例因颈椎前凸过大无法完成置钉，遂改为C2椎弓根螺钉固定。采用C2椎弓根螺钉技术及C1椎板钩固定方法，不但可以减少经关节间隙螺钉引发椎动脉损伤的发生概率，还可通过调整颈椎位置作术中进一步复位，达到理想的复位效果[7]。该技术不属三点固定，术后需要辅以颈托外固定，本组14例均于术后3～4个月获得骨性融合，间接表明该术式也同样具备较好的生物力学稳定性。

需要指出的是，枕颈融合术对于那些同时伴有先天的骨和/或血管畸形的齿状突游离小骨而无法采用寰枢椎固定融合，如寰椎后弓发育细小或缺如、椎动脉走行解剖变异或需切除C1后弓减压者，仍是一个很好的备选方案。而新型内固定设计可以提供更为坚强的即刻稳定性，提高植骨融合率，本组虽有6例延迟愈合，但在随访期间内未发现一例内固定失败。

综上所述，早期干预，仔细检查，认真分析，选择合适的后路融合术式能有效治疗齿状突游离小骨合并寰枢椎不稳，减少手术并发症的发生。

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