重建关节囊后侧小切口全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折

王 翔，林晓丹，曹忠书，沙良宽，魏 振

股骨颈骨折是老年人常见的骨科疾病，发生率日渐增高。传统的内固定治疗卧床时间长，股骨头坏死率及骨不连比例高。全髋关节置换（total hip replacement，THR）手术为提高老年股骨颈骨折患者的生活质量提供了一种有效的治疗方法，但常规THR手术创伤大，出血多，老年患者恢复时间长，施行这一手术有较大风险。我院自2007年9月—2009年12月采用重建关节囊后路小切口THR治疗老年股骨颈骨折43例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例患者，男18例，女25例；年龄62～78岁，平均年龄68.5岁。按Garden分型[1]，Ⅲ型27例，Ⅳ型16例。新鲜骨折33例，陈旧骨折10例，均排除病理性骨折。右侧21例，左侧22例。合并Ⅱ型糖尿病者8例，高血压病（3级，极高危）10例。根据病情需要及患者意愿选择不同类型和品牌的假体，髋臼侧均采用非骨水泥型假体，其中9例加用螺丝钉固定；股骨侧采用骨水泥6例，非骨水泥37例。

1.2 术前准备

术前常规拍摄双髋关节正位片、患侧侧位片，要求双侧对称，包含骨盆至股骨中段，放大比例为110%。据此预计所需假体大小，同时标识置放假体的位置及股骨距截骨线。评估患者全身情况，排除手术禁忌证等。术前30 min预防性静滴广谱抗菌药物。

1.3 手术方法

气管插管全麻，取90°侧卧位，患侧在上。（1）切口选择：取患髋后侧斜行切口，起点为大粗隆后缘后方2 cm、上方2 cm，止点为大粗隆斜坡下外侧缘，长约7～10 cm。（2）显露：切开皮肤、皮下、臀筋膜，钝性分离臀大肌与大粗隆滑囊，上下牵开显露外旋肌群，于梨状肌与臀小肌之间钝性分离进入，Hoffman拉钩插入臀小肌与上方关节囊之间，向上牵开，另一Hoffman拉钩于股上方上缘插入下关节囊外层，于梨状肌上缘与闭孔内肌下缘切开关节囊，内旋下肢，紧贴大粗隆后骨膜下连同关节囊切断外旋肌群止点，缝线牵吊，显露股骨头颈部后方，缝线标记肢体长度，以便评估假体植入后的肢体长度。上下松解残余关节囊，增加显露范围，脱位股骨头。（3）股骨颈截骨、髋臼和股骨准备、假体植入的手术操作与常规后侧入路THR相同[2]。（4）重建关节囊及外旋肌群：用直径2.0 mm克氏针于大粗隆后缘预先钻3个孔，以5号不可吸收肌腱缝线（强生MB66）穿过钻孔后连续缝合梨状肌、闭孔内肌及后关节囊止点上半部分，从第2钻孔传出后，暂不打结；另一缝线从第2孔传入，缝合余下半部分，从第3孔传出，外旋下肢两两打结后再打结。检查缝合的张力及可靠性，同时判断髋关节的稳定性。缝合梨状肌与臀小肌间隙。留置1根引流管，用可吸收缝线严密缝合阔筋膜、臀筋膜及皮下组织，皮肤钉合器缝合皮肤。

1.4 术后处理

术后常规应用广谱抗菌药物，患肢外展中立位穿丁字鞋防旋。术后立即夹闭引流管，6 h后改体位引流，24 h内拔出引流管。术后第2天复查血常规，血红蛋白低于70 g/L者予以输血。术后8 h即用抗凝药物，同时指导患者行股四头肌等长收缩及踝关节的跖背屈等功能锻炼；术后3～4 d可扶助行器不完全负重下地练习行走，并复查髋关节X线片，4～6周后逐步弃助行器行走。

1.5 评估方法及随访

观察术中及术后情况并进行跟踪随访及评估，评估内容包括：切口长度、手术时间、术中出血量及术后引流量、住院时间、卧床时间，并发症发生率以及术后6个月Harris评分（总分100分，90～100分为优，80～90分为良，70～79分为可，低于70分为差）[3]。

2 结果

2.1 术中及术后情况

手术切口长度8～10 cm（平均9.1 cm），手术时间62～86 min（平均72 min），术中失血量180～260 mL（平均220 mL），术后引流量80～140 mL（平均108 mL）。术中或术后需输血的患者有8例，平均输血310 mL。术后测量患肢比健肢长0.4～0.6 cm。卧床时间3～4 d。未出现假体周围骨折、脱位；术后无皮缘坏死、感染、血肿、神经损伤及深静脉血栓等并发症发生。除1例糖尿病患者切口延迟愈合外，其他患者切口均甲级愈合。

假体位置：术后早期（3～4 d）复查X线片，股骨假体位置良好，无内外翻出现。髓臼假体外倾角 42°～47°，平均 43.2°；前倾角 16°～20°，平均18.1°。将术后股骨偏心距与正常非手术侧比较，差别均小于4 mm，视为股骨偏心距获得重建[4]。典型病例见图1。

2.2 随访期功能评价

所有患者获得随访6～18个月，平均11.6个月。术后6个月Harris评分平均为91.7分，优37例，良6例，优良率100%。

3 讨论

3.1 后侧入路重建关节囊及外旋肌群等软组织的必要性

后侧入路THR手术其关节囊和外旋肌群是否需要重建，是一个颇具争议的问题。目前大多数学者认为重建是必要的，其原因是：（1）根据生物力学要求，修复重建可以恢复外旋肌群的功能以及关节囊的包裹，使髋关节更接近生理状态，同时取得更好的软组织平衡，从而较大限度地恢复置换后的关节功能[5]。（2）从组织学上分析，缝合重建关节囊和外旋肌群可弥补置换后关节后侧结构薄弱的缺陷，有效地减少后方入路易导致的术后脱位。Sculco等[6]的临床研究显示，在保留修复关节囊韧带的543例THR手术中，脱位率仅为1%，可见修复重建对预防术后脱位的重要作用。（3）就手术操作而言，保留的关节囊不影响对髋臼的暴露，非但不会造成手术操作的困难，还可以避免由切除关节囊所致的出血增加和手术时间的延长；重建过程也并不复杂，通过转子间嵴上的钻孔过线即可有效修补关节囊和外旋肌群[7-8]。（4）从术后并发症角度看，重建修复后方关节囊和外旋肌群可以缩小关节置换后遗留的较大残腔，减少血肿、感染等并发症发生；患者关节也更为稳定，术后下地练习行走时间早，康复快。但也有学者提出不同观点，认为修复关节囊和外旋肌群并不能有效预防置换后的关节后脱位[9]。我们6～18个月（平均11.6个月）的随访结果显示，43例老年股骨颈骨折患者术中未出现显露困难，手术时间短；术后卧床时间短，未出现感染、关节脱位、假体脱出移位等并发症，良好的临床效果也进一步证实重建关节囊及外旋肌群对老年股骨颈骨折的重要意义。

3.2 后路微创小切口THA在治疗老年股骨颈骨折患者中的优势

老年人易发生股骨颈骨折，同时常合并骨质疏松以及心、肺、肾等脏器疾病，长期卧床后易出现坠积性肺炎、肺栓塞甚至猝死等并发症[10]。de-Roeck等[11]认为老年移位型股骨颈骨折应首选髋关节置换术，可避免长期卧床带来的多种并发症，术后恢复良好。Sculco等[12]报道小切口THA，通过改进手术入路达到减少手术创伤的目的。张先龙等[13]于2003年在国内首次报道THA小切口微创置换，初步效果好。我们认为，与传统THR相比，后路小切口THR的优势主要体现在:（1）手术创伤小，软组织创伤少，对重要脏器的干扰小；（2）术中及术后出血量少，出现并发症的机会少；（3）小切口为术后早期功能锻炼及康复创造条件[14]，术后临床效果好，患者对疼痛减轻及康复情况满意；（4）减少高龄患者的手术风险，降低老年人术中及术后死亡率，是老年患者较为安全可行的手术方式[15-16]。

图1 左股骨颈骨折X线片（Garden分型III型）（女性，65岁）

3.3 围术期需要注意的问题

在运用重建关节囊小切口对老年股骨颈骨折患者行THR治疗的围术期过程中，我们认为有几点需要注意。

（1）适应证选择。

应选择身体质量指数（body mass index，BMI）在17～25 kg/m2的患者。若BMI＞25 kg/m2，应果断延长切口，不可盲目追求小切口而影响手术操作。本组病例严格把握适应证，术中未出现显露困难、假体植入位置不良等问题。

（2）手术切口。

切口的体表定位需准确，以大转子顶点为标志，切口长度的2/3位于大转子顶点的近侧，1/3在远侧；皮下组织的切口稍长于皮肤切口，以便于深部操作；操作时应注意保护皮肤、肌肉等软组织。

（3）手术显露。

显露髋臼及磨臼时采用自制的髋臼显露工具，相对拓宽操作空间；磨臼时内旋下肢，使切口长轴与臼挫柄方向一致，避免挫臼时角度偏移。

（4）手术重建。

尽可能长地保留关节囊及外旋肌群止点，为重建作好准备；在大粗隆嵴上合理钻孔，选择牢固缝线，并将后方组织作为一个整体来缝合。

（5）围术期管理。

术前制定详尽的围手术期规划表；术中规范手术操作，要求术者技术娴熟、手术团队高效协作；术后根据患者自身情况有针对性地制定合理、有序的功能康复计划。

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