股骨近端解剖型锁定钢板治疗高龄髋部骨折的疗效分析

胡广健，冯锡光，张光明，陈俊柱，李伟明，蒋佑升

股骨近端骨折是创伤骨科中的常见损伤，随着社会老龄化趋势的日益明显，高龄患者的股骨近端骨折逐渐增多[1-2]。早期多采取保守治疗，自上世纪70年代动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定技术发展以来，早期手术治疗成为广大骨科医师的共识[3]。高龄股骨近端骨折多合并有严重的骨质疏松及多种内科疾病，骨折部位靠近关节，骨折固定后内固定器材需承受较大的应力负荷，使用DHS或普通钢板固定后易出现松动，而二期的骨折再移位往往会严重影响疗效，致残率较高。我科于2008年10月至2010年4月共收治33例股骨近端骨折患者，均使用微创置入股骨近端锁定钢板进行固定治疗，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，男12例，女21例；年龄58～93岁，平均68.4岁。其中股骨粗隆骨折29例，按Jensen改良Evans分型[4]：Ⅰ型3例、Ⅱ型10例、Ⅲ型7例、Ⅳ型8例、Ⅴ型1例；股骨颈基底骨折4例。全部为新鲜闭合性骨折。合并高血压12例，糖尿病14例，冠心病3例。

1.2 术前准备

合并有内科疾病的患者首先治疗内科基础疾病，调整身体状态至适合手术（一般1～3 d，主要是控制血压、血糖情况）。拍摄放大率为110%的标准髋关节正蛙位片，通过体外测量选择适合的股骨近端锁定钢板备用。

1.3 手术方法

采用硬膜外麻醉，患者取半截石位，使用骨科牵引床牵引患肢行闭合复位，通过C型臂X线机透视骨折复位情况，一般在内收内旋位牵引下可取得满意的复位状态，然后以多根细克氏针经皮临时固定骨折块，再切开皮肤、皮下，经骨外侧肌有限显露股骨近端，选择合适的股骨近端解剖型锁定钢板，安装螺钉套筒钻入2支导针，C型臂X线机透视导针位置良好后即以2枚空心锁定螺钉固定股骨头颈，再以3枚锁定钉固定股骨干，大粗隆及小粗隆碎骨块另以螺钉固定。

1.4 术后处理

常规预防性使用二代头孢菌素24 h，消肿止痛、对症治疗，无须外固定辅助。术后24 h内平卧制动，抬高患肢。术后第3天起在无痛状态下行髋关节主动、被动屈伸功能锻炼，并逐渐增加屈伸幅度。术后2周患肢不负重，扶拐下地活动，6～8周起在双拐保护下患肢部分开始负重行走，术后半年内每个月定期复查，根据骨折类型和骨折愈合情况逐渐增加负重至完全负重。

1.5 观察指标

观察术后骨折愈合时间、髋关节功能恢复情况以及术后并发症的发生情况。采用Sanders髋关节创伤后功能评分[5]评估髋关节功能的恢复情况：55～60分为优，45～54分为良好，35～44分为差，低于35分为失败。

2 结果

33 例患者均获随访，随访14.8（9～22）个月，未发生软组织并发症，平均（3.8±1.0）个月达到骨性愈合。术后Sanders髋关节功能评分：优18例，良13例，差2例，平均54分，优良率93.9%。1例术后42 d复查X线片见空心锁定螺钉切割股骨头颈、内固定松动和髋内翻畸形，1例术后3个月X线片示空心锁定钉退钉，但此时骨折已达临床愈合，未影响髋关节功能。所有病例均未发生钢板螺钉断裂。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 内固定特点及适应证选择

目前股骨近端骨折的内固定方法主要有动力髋螺钉（DHS）、股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）、股骨近端锁定钢板等。PFN操作复杂，需要手术牵引床，手术技术要求较高，学习曲线较长[6]。DHS操作简单，设计符合股骨近端生物学特点，同时具有静力和动力性加压作用，能够较大限度地稳定骨折，价格低廉，因此临床上开展较为广泛。但DHS也有较多不足之处：（1）采用头颈部单螺钉固定，易发生旋转移位，往往需在拉力螺钉上加1枚松质骨螺钉固定以防旋转，但效果仍不满意。（2)头颈部拉力螺钉粗大，股骨粗隆间骨折累及股骨干近端外侧骨皮质时置入拉力螺钉往往会加重骨折粉碎程度，给固定带来困难。（3）高龄骨质疏松患者骨折后行DHS内固定易发生内固定松动，骨折移位，导致髋内翻畸形。因此对于股骨近端骨折，高龄、骨质疏松、粉碎性骨折等因素显著增加DHS手术骨折畸形愈合或内固定松脱等并发症的发生率[7]。股骨近端锁定钢板的设计遵照BO原则，锁定钢板与骨面不相接触，减少了对骨界面的应力效用，对骨膜血运有保护和维持的作用[8]。此外，股骨近端的解剖型设计令术中无需塑形即可确保股骨近端骨折块解剖复位，其头颈部双螺钉固定可有效防止股骨头颈部的旋转移位，同时还能以螺钉固定大、小粗隆的骨折块，重建股骨近端的支持结构，防止股骨近端内侧骨皮质缺损导致的二期髋内翻畸形、内固定失败[9]。Boileau等[10]认为，无论是正常还是疏松骨质，股骨近端锁定钢板均可提供足够的稳定固定，尤其在疏松骨质内具有相当好的把持力。骨质疏松患者骨折多为粉碎性，骨质量差，普通内固定材料易发生松动骨折的移位，从而影响疗效[11-12]。本组病人年龄大，骨质疏松明显，多为粉碎性骨折，如选择DHS固定，稳定性不够，关节不能早期活动锻炼，易发生松动髋内翻畸形。而锁定钢板固定稳定性好，术后一般不需制动，可早期进行关节活动[13]。但对于年轻的、非粉碎性股骨近端骨折患者，使用DHS能够取得很好的固定效果，价格也较锁定钢板低廉，且年轻患者在行锁定板固定后拆除也较困难，因此不宜使用股骨近端锁定钢板进行固定。总之，股骨近端锁定钢板适用于高龄、骨质疏松、股骨近端粉碎性骨折等不宜应用DHS的患者，是一种有效的髋部内固定器械。

图1 左股骨粗隆间骨折手术前后X线片（女性，72岁）

3.2 手术技巧

（1）股骨近端内侧骨皮质结构不稳易导致二期的髋内翻，因此术中应重视小粗隆及股骨距处骨块的复位固定；而大粗隆处骨折块愈合能力较强，因此不需要过度追求解剖复位，主要以颈干角的恢复为主。本组股骨粗隆间骨折病例均在术中认真重建股骨近端内侧骨皮质结构，有效防止了髋内翻的发生。

（2）锁定螺钉没有DHS拉力螺钉的加压作用，骨折复位后可先使用2～3枚克氏针临时交叉固定，以维持骨折的复位状态，克氏针的固定需牢固，否则可能导致骨折移位而最终引起复位不良。导钻在股骨大粗隆向头颈部钻孔时其深度与拉力锁定螺钉长度应保持一致，距离股骨头表面0.5～1 cm，如导钻深度较螺钉长度短，锁定螺钉固定时可能会发生骨折断端分离。

（3）锁定钢板的螺钉方向是固定的，因而钢板位置对骨折近端螺钉能否位于股骨头颈内合适位置非常关键。我们的经验是：放置好钢板后，先经导向器钻入合适导针，C型臂X线机下确认近端螺钉进入股骨颈内并达到合适长度，之后再旋入锁定螺钉。通常锁定钢板对头颈部的拉力螺钉以尽可能偏向股骨颈下方时固定效果最好，偏上易引起头颈部的切割。一般骨折远侧端放置2～3枚锁定螺钉已能满足固定需要。对于有骨缺损或严重粉碎性骨折者，还需植骨以保证骨折的愈合。

3.3 并发症的预防

（1）最常见的并发症包括骨质切割、螺钉松动、髋内翻等。锁定钢板固定后大多稳定性好，可早期不负重锻炼，负重一般在6周以后较为稳妥，尤其是老年及粉碎性骨折患者，否则比普通钢板更易发生股骨头颈切割、螺钉松动移位及内固定失效。本组1例股骨粗隆间骨折患者未遵医嘱，出院后即下床大小便及行走，一个月后复查时出现螺钉切割股骨头颈、骨折移位，疗效受到影响。

（2）对于骨质疏松骨折患者，术后抗骨质疏松治疗不可缺少[14]，我们联合使用鲑鱼降钙素、钙尔奇D、骨化三醇等药物进行抗骨质疏松治疗，保证骨折愈合，同时也预防患者再次骨折的发生。

综上所述，股骨近端锁定钢板治疗股骨近端骨折有其特殊优势，尤其适用于合并骨质疏松骨折及粉碎性骨折的高龄患者，稳定性好、操作简单、并发症少、骨折愈合率高，但应注意适应证的选择。

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