98例心源性脑栓塞的临床相关性分析

熊永波

（四川省盐亭县人民医院，四川 盐亭 621600）

在所有脑卒中的发病中，以脑栓塞的发病最快，常在数秒钟内症状即达到高峰。在脑栓塞的栓子来源中，心源性占大多数，虽然心源性栓子的表现及发病机制不完全相同，心脏损害的临床表现也多种多样，但一旦脱落进入脑循环，其临床表现则只取决于栓塞血管所支配区域的功能缺损程度[1]。因此，临床上很难根据心源性脑栓塞的临床表现来确定其具体的发病原因及机制。本分析对我院2005年至2010年收治的98例心源性脑栓塞的临床资料进行分析，试分析与心源性脑栓塞相关的临床因素。现将有关结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年至2010年收治的98例心源性脑栓塞的临床资料，98例患者中，男性68例，女性30例，年龄最小为39岁，年龄最大为72岁，平均年龄（51.51±7.32）岁，其中60岁以上25例。

1.2 诊断标准

①突发神经功能障碍并迅速达到症状最高峰。②有栓塞来源的心脏病，经心脏听诊、胸片、心电图、动态心电图及心脏超声证实。③脑梗死经CT检查证实。

1.3 临床检查

胸部X线检查是否有心脏肥大或充血性心力衰竭。心电图检测是否有心肌梗死及心房纤颤等。超声心动图显示心脏立体解剖结构，包括瓣膜反流和运动，心室壁的功能和心腔内的肿块。多普勒超声检查测量血流通过狭窄瓣膜的压力梯度及狭窄的严重程度。彩色多普勒血流图检测瓣膜反流程度，并可分析与血管造影的相关性。其最大特点在于检测先天性心脏病。经颅多普勒超声检测颅内血流情况，评价血管狭窄的程度及闭塞血管的部位，CT及MRI显示脑内梗死灶的部位和大小。另外，脑脊液检查对诊断亚急性细菌性心内膜炎导致的脑栓塞有较大价值。

1.4 临床症状

入院时意识清楚51例，昏迷9例，昏睡13例，嗜睡25例，失语27例，偏瘫48例，偏身感觉障碍32例，凝视麻痹13例。

1.5 临床治疗

积极脱水、降颅压治疗，必要时需行大颅瓣切除减压术。房颤患者抗心律失常药物治疗；心源性脑栓塞发病后数小时内可用血管扩张剂丹参，硝酸甘油或烟酸占替诺600～900mg静脉滴注，也可采用脑保护治疗。预防随后发生栓塞卒中，房颤或有再栓塞风险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄的患者可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。

1.6 评价指标

分析98例心源性脑栓塞的病因，并分析与心源性脑栓塞相关的临床因素。

2 结 果

2.1 98例心源性脑栓塞的病因分析

见表1。

表1 98例心源性脑栓塞的病因分析

3 讨 论

心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部，但是栓子的病因却不尽相同。

心房纤颤：心房纤颤是引起心源性脑栓塞的最常见原因。分析资料表明心房纤颤造成脑栓塞的危险因素为正常人群的17倍。据一组尸检资料表明各种原因造成的心房纤颤中，15.8%的患者存在左心房血栓，对照组左心室血栓仅占1%。心房纤颤患者中32.2% 发生脑栓塞，而对照组为11%[2-4]。随着AF病程的延长，脑梗死的频率也随之增高。非瓣膜性心房纤颤（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）在60岁以上人群中约占2%～5%，其发生频率随年龄增加而增高。NVAF是心源性脑栓塞的主要原因，据分析资料提示NVAF引起脑栓塞的频率是正常人群的5倍。NVAF患者中如年龄较大、合并充血性心力衰竭，或高血压、过去有过卒中历史则其危险因素增高。其他危险因素尚包括最近有慢性心律失常历史，左室壁异常，左心房扩大等[2]。病窦综合征（sick sinus syndrome，SSS）也是引起心律失常的常见原因，由于窦房结变性导致心动过缓伴发阵发性心动过速和心房扑动或纤颤，也可造成脑栓塞。

心肌梗死：急性心肌梗死后2～4周内发生脑栓塞的比例约为2.5%，栓子多来源于左心室血栓。运用二维超声心动电流图可测出30%～35%的良性心肌梗死后2～11d内左心室内存在血栓[3]。造成左室血栓的危险因素包括部分心室壁活动障碍或不活动，心内膜表面受损或左心室血流持续不正常。年龄增长及血栓的突出程度和带蒂的血栓均为发生脑栓塞的危险因素。据一组尸检资料统计，既往有过心肌梗死的患者中35%可发现有左心室血栓。据一组随访左心室血栓患者2年的资料发现有10%～15%发生脑栓塞，绝大部分发生在最初3个月，尤其在 10d以内。

扩张性心肌病：各种原因引起的扩张性心肌病均为脑栓塞的潜在危险，因为心室内存在散在性的小的血栓，尤其在心尖部，因该处血流滞留较严重。一组尸检资料表明约78%的原发性扩张性心肌病的心室内存在血栓。当心律失常时，尤其当心房纤颤时这些血栓容易脱落，导致脑栓塞[4]。

房间隔动脉瘤：房间隔动脉瘤是指卵圆孔部位的组织过多，长度至少达1.5cm，以至在左右心房间移动至少 1.5cm幅度。据尸检资料统计在正常人群中约1%有房间隔动脉瘤。几乎所有的房间隔动脉瘤内常有血栓形成，因此由右心至左心的非常规的栓子可以成为脑栓塞的原因之一。

心瓣膜病：①风湿性心脏病，风湿性心脏病中约有20%发生脑栓塞，其病理基础常常是二尖瓣狭窄或狭窄反流并存。单纯二尖瓣反流或主动脉病变较少发生栓塞。包括二尖瓣狭窄及二尖瓣反流等。②二尖瓣脱垂：据统计二尖瓣脱垂的患病率约占4%。临床表现无特征性，但可发生严重并发症，如感染性心内膜炎（可达正常人群的8倍），二尖瓣反流，心律失常，猝死，非细菌性血栓性心内膜炎，脑和视网膜缺血等。尸验资料及超声心动电流图均发现脱垂的二尖瓣小叶上附有血栓形成，被认为是导致脑和视网膜缺血性病变的因素。某些文献报道约35%的年轻卒中患者中有二尖瓣脱垂，也有报道口服避孕药的妇女如存在二尖瓣脱垂者更易发生脑卒中[5]。

瓣膜置换：瓣膜置换术所用的瓣膜分机械瓣膜和生物瓣膜两种。机械瓣膜植入后需终生服用抗凝剂。瓣膜置换后均增加了发生栓塞的危险性。

感染性心内膜炎：感染性心内膜炎的感染方式在近几十年来变化较大。最早是在风湿性心脏病伴有二尖瓣病变的基础上由链球菌感染引起。以后，随着风湿性心脏病的发病率逐渐下降，正常瓣膜感染的发病率相对增加，如金黄色葡萄球菌感染，甚至麻醉药滥用。由于瓣膜上的赘生物脱落，中枢神经系统可出现多种并发症，如缺血或出血性卒中，多发性微栓塞，脑膜炎，化脓性动脉炎，真菌性动脉瘤，蛛网膜下腔出血等[6]。

非细菌性血栓性心内膜炎：非细菌性血栓性心内膜炎常累及二尖瓣和主动脉瓣，多发生在患有恶性肿瘤的患者，如肺癌、胰腺癌、前列腺癌、血液病等。所累及的瓣膜均为正常瓣膜，瓣膜上面的赘生物很小，由血小板和纤维蛋白组成，可能由于癌症患者存在高凝状态引起赘生物沉积在瓣膜表面，一旦脱落可导致脑栓塞[7]。

系统性红斑狼疮：患有系统性红斑狼疮的患者发生脑栓塞常常由于心源性栓子引起，不论是否存在介导高凝状态的抗体，二尖瓣及主动脉瓣最常受累，表现为瓣膜炎，超声心动图有助于瓣膜病变的诊断。由抗磷脂抗体引起的高凝状态是导致瓣膜病变的主要原因。伴有抗磷脂抗体水平升高的患者常常并发心脏异常，如心瓣膜病，冠心病，心肌病和心室内血栓等。系统性红斑狼疮伴有抗磷脂抗体升高者合并心脏异常的比例明显高于不伴有抗磷脂抗体升高者。抗磷脂抗体与脑卒中究竟是因果关系或是两者巧合目前尚未定论[8]。

先天性心脏病：许多先天性心脏病可并发脑或全身栓塞。其发病机制包括心律失常，非常规性栓塞和细菌性心内膜炎。绝大多数发生在青紫性先天性心脏病，因血黏度高，易形成静脉血栓。据报道，法洛四联症，房间隔或室间隔缺损或大血管错位等，也是先天性心脏病导致脑栓塞的原因。

心脏黏液瘤：心脏黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，是罕见的肿瘤，也是卒中的极罕见原因。肿瘤为良性，栓子的成分为黏液组织，或为黏附在肿瘤表面的血栓性物质。肿瘤性栓子可造成脑内动脉瘤，位于远端分支，很少破裂造成出血。

心脏外科手术：多种心脏外科手术包括心脏移植均有可能引起脑栓塞。栓子可能是空气、瓣膜组织、主动脉壁上的粥样硬化物质，或左心室血栓甚至一些小栓子如血细胞、血小板、纤维蛋白，或硅类、氯化聚乙烯物质。

在本分析中，98例心源性脑栓塞，心房纤颤占41例（41.83%），心瓣膜病占28例（28.57%），心肌梗死占13例（13.27%），扩张性心肌病6例（6.12%），心脏黏液瘤5例（5.10%），先天性心脏病3例（3.06%），房间隔动脉瘤1例（1.02%），心脏外科手术1例（1.02%）。心房纤颤和心瓣膜病占心源性脑栓塞的70.41%。

综上所述，心源性脑栓塞中，大多数是由心房纤颤及心瓣膜病导致。在临床工作中应注意防治。

[1] 曲东峰,陈兴洲,李宏建,等.缺血性脑卒中患者的早期处理指南一美国卒中学会卒中委员会科学声明[J].国外医学脑血管疾病分册,2002,11(5):338.

[2] 曹树平,张国瑾,易盂林,等.心源性卒中[J].现代诊断与治疗,1990,1(1):47.

[3] 刘润霞.无症状脑梗死95例临床分析[J].实用诊断与治疗杂志,2003,17(4):259.

[4] Ferro JM.Cardioembolie stroke:an update [J].Lancet Neurol,2003,2(3):177-188.

[5] 刘润霞.无症状脑梗死95例临床分析[J].实用诊断与治疗杂志,2003,17(4):259.

[6] 杭振镰,陈代云,任安文,等.脑血管意外180例尸检资料的临床病理分析[J].中华医学杂志,1998,78(3):213.

[7] 刘正松,胡俊夫,周晴华.出血性脑梗死患者21例临床分析口[J].临床神经病学杂志,2002,13(5):174.

[8] 程桂玲,迟兆富.出血性脑梗死的原因、发病机制及临床分析[J].脑与神经病杂志,2001,9(2):100-101.