重型颅脑损伤患者吞咽困难应用冰淇淋刺激康复训练的效果观察

付友梅 陈茶花

（高安市人民医院，江西 高安 330800）

吞咽困难是重型颅脑损伤患者常见的并发症，严重影响患者的病情转归，吞咽困难发生误吸引起呛咳、肺部感染，引起水电解质及营养物质摄入障碍[1]，严重者引起死亡。国内同行曾对重型颅脑损伤患者吞咽困难进行研究，其效果不理想。长期以来寻找一种经济方便、操作简单、安全有效的护理方法是我们探索的目标。我们从2007年10月开始试用在吞咽功能康复训练的基础上应用冰淇淋刺激软腭、舌后1/3处、舌根、舌尖和口唇部，效果良好，其有效率达98%。平均使患者提前3～5d恢复吞咽功能，可经口进食，提前拔除鼻饲管，使患者减少不适，减少并发症，从而缩短住院时间。方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年10月至2010年12月住院的重型颅脑损伤后吞咽困难并带鼻饲管的患者68例 。入选病例均为经头颅CT或MRI确诊脑出血伴广泛脑挫裂伤患者。发病时间1周以内，意识清醒，生命体征平稳，能理解治疗人员指令。其中：男性患者47例，女性患者21例。参照才藤摄食吞咽分级：1级33例，2级35例。随机分为对照组和观察组，每组34例。对照组：男性24例，女性10例，平均年龄为（49±0.5）岁。才藤分级：1级15例，2级19例。观察组：男性23例，女性11例，平均年龄为（51±0.3）岁。才藤分级：1级18例，2级16例。两组患者年龄、性别、病程、摄食吞咽分级等一般资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组和观察组均接受护理人员常规康复训练1周。

1.2.1 对照组方法

接受专职护理人员常规的康复训练，即①口腔运动：先按摩患者双颊部，使双颊肌肉放松，嘱其尽量张口，然后放松；②唇部运动：嘱患者张口闭唇、撅唇、吮唇各10次；③舌运动：舌向前、后、左、右、上、下等方向的主动和被动运动；④发音运动：嘱患者张口发“啊、咿、喔”音，每个发音5次；⑤咳嗽训练：指导患者深呼吸，用手按压腹部，快速咳漱；⑥咽部冷刺激：冰水刺激每日早中晚3次。

1.2.2 观察组方法

在接受专职护理人员常规的康复训练之后加冰淇淋刺激。即用冰淇淋木棒勺5～10g冰淇淋，分别放到患者的软腭两侧、舌后1/3处、咽部、舌尖及口唇等处，并轻按1～2s，重复2～3次，每日早中晚3次。

1.2.3 吞咽分级法参照日本学者才藤分级法[2]：将吞咽分级，即7级：正常，6级：轻度问题，5级：口腔问题，4级：机会误咽，3级：水的误咽，2级：食物误咽，1级：唾液误咽。

1.2.4 疗效评估标准

采用日本才藤分级好转程度分：①恢复：摄食咽下没有困难；②明显好转：吞咽障碍症状明显改善，才藤分级进步3级以上；③好转：才藤分级进步2级以上；④稍好转：才藤分级进步1级；⑤无效：才藤分级无得分增加。

1.2.5 评价指标

治愈率达到摄食咽下没有困难，分级7级；显效率以明显好转以上；有效率以好转以上；无效率吞咽分级1级至2级。

1.2.6 统计方法

计数资料采用χ2检验等级资料采用Ridit分析，计量资料用t检验分析。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后摄食吞咽等级比较

见表1。

表1 两组患者治疗后摄食吞咽等级比较

2.2 两组患者治疗后放置鼻饲管的时间比较

见表2。

表2 两组患者治疗后放置鼻饲管的时间比较（±s）

表2 两组患者治疗后放置鼻饲管的时间比较（±s）

t=7.5，P＜0.001，极显著性差异

2.3 两组患者治疗后疗效比较

见表3。

表3 两组患者治疗后疗效比较（n%）

3 讨 论

3.1 吞咽困难是重型颅脑损伤常见的并发症之一，它可引起饮水呛咳、吞咽困难等常导致吸入性肺炎，甚至窒息而死亡。目前临床上解决此问题的方法是鼻饲，而鼻饲易造成患者痛苦甚至窒息，我们通过冰淇淋刺激康复训练，使患者提前3～5d恢复吞咽功能，可经口进食，提前拔除鼻饲管。从表2中显示观察组方法优于对照组，两组方法经t检验，P＜0.001，有极显著性差异。

3.2 观察组在吞咽功能训练基础上加冰淇淋刺激，由于冰淇淋的甜味可刺激味蕾纤维和内脏感觉纤维产生冲动，同时冷刺激吞咽神经产生反射，使触发反射区域变敏感，有效强化吞咽反射[3]，而冰淇淋特殊的香味可刺激嗅神经产生食欲。另外冰淇淋呈半固体状态，放入口腔后需慢慢溶化吸收，不易误咽，且冷刺激时间较长，作用持久。对照组在常规吞咽康复训练基础上加冰水刺激，容易引起呛咳易导致窒息，达不到理想效果，从表1中显示，观察组方法，摄食吞咽功能等级提高显著，两组方法经Ridit分析（P＜0.005），有极显著性差异。

3.3 吞咽功能训练越早越好，要对吞咽功能各方面进行适当锻炼，以增强其协调控制能力[4]。在吞咽康复训练基础上，每日3次冰淇淋刺激很关键，一定要方法准，时间到位。在观察中我们发现冰淇淋冷刺激效果好，Ⅰ～Ⅱ级吞咽功能患者通过吞咽康复训练加冰淇淋冷刺激3～7d后有98%以上患者能恢复吞咽功能。从表3中显示观察组方法疗效高于对照组，两组方法经χ2检验（P＜0.005），有极显著性差异。冰淇淋刺激方法优于冰水刺激。

3.4 国内同行曾对重型颅脑损伤患者吞咽困难进行研究，如神经肌肉电刺激效果不理想，因电主要用于肌肉功能障碍的患者，而脑外伤患者吞咽困难是脑外伤引起咽、喉、食管神经功能障碍所致[5]。许依春研究脑脉泰胶囊治疗颅脑损伤后吞咽疗效也不理想，通过口服、益气活血、化瘀通络、醒脑开窍作用，因脑部有血脑屏障，药到达脑部量很小[6]，效果不理想。我们在常规康复训练基础上加冰淇淋刺激效果理想、经济方便、操作简单、安全有效，值得同行借鉴。

[1] 马自萍,杨丽娜,白向东,等.急性脑卒中后吞咽障碍的早期护理干预[J].护士进修杂志,2006,20(1):48.

[2] 才藤荣一.摄食—吞咽[M].日本:医学院,1996:52.

[3] 姜乾金.医学心理学[M]2版.杭州:浙江大学出版社,1990:83.

[4] 何春欢,卢少萍.老年人吞咽障碍的相关因素及康复训练[J].护理学报,2006,12(3):165.

[5] 李奇,王翔,范亚蓓.神经肌肉电刺激对颅脑损伤患者吞咽功能障碍的作用[J].中国康复杂志,2009,24(1):35.

[6] 许依春.脑脉泰胶囊治疗颅脑损伤后吞咽和肢体运动障碍60例治疗观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(10):40.