介入治疗恶性梗阻性黄疸58例临床分析

孙振福

（吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130031）

本文主要通过我院58例不能切除的恶性梗阻性黄疸患者，分析介入治疗策略及疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2009年9月至2011年2月入我院恶性梗阻性黄疸患者共58例，男性32例，女性26例。年龄45～78岁，平均64.3岁。其中胆管癌20例，胰头癌17例，肝癌6例，胆囊癌8例，消化道癌肝门转移7例，临床表现为不同程度皮肤及巩膜黄染、腹胀、食欲减退、皮肤瘙痒、大便灰白色、发热寒颤等。术前血清总胆红素217.4～606.0μmol/L（正常值3.4～20.5μmol/L），以直接胆红素升高为主。

1.2 操作过程

患者术前1h前给予血凝酶1kU肌内注射并向患者交待穿刺过程。根据术前影像检查，了解梗阻部位、胆道扩张程度，以便确定穿刺路径。所有患者均行肝胆彩超检查，以彩超实时导引穿刺靶胆管。 以穿刺点为中心常规消毒，铺洞巾，用1%利多卡因10mL进行局部麻醉，待局麻生效后，超声实时扫查，用22G穿刺针进行穿刺靶胆管，刺入肝被膜后告知患者小幅度呼吸，超声提示穿刺针进入胆道内，退出针芯，胆汁可从针鞘顺利流出，引入导丝更换4F鞘组，这时在DSA透视下通过鞘组注入适量造影剂，显示胆道系统，行多角度胆道造影，全面了解胆道情况。根据术前影像检查结果及胆道造影的结果决定手术方式，见后分析。引入4FCobra导管，配合导丝，反复轻柔的推送导丝通过狭窄段。示导丝能否通过狭窄段进入十二指肠，通过后，置入胆道内外引流管或支架植入术，否则置入外引流。

1.3 术后处理

观察体温及胆汁引流量和颜色，并给予抗炎、保肝及对症治疗。术后3～5d若无发热，可行胆道造影，示情况给予放置胆道内支架，为防止支架出现再狭窄或膨胀不良等问题，置入原引流管，再择期胆道造影拔出引流管；根据减轻黄疸术后，适时给予抗肿瘤综合治疗，化疗灌注或栓塞28例，放射性粒子置入治疗5例，适形放射治疗5例，口服抗肿瘤药物10例。

1.4 观察指标

观察患者黄染、尿黄等症状明显减轻，血清总胆红素下降＞50%为显效；下降＞25%为有效；下降＜25%或不降反升为无效。出院后随访统计生存时间（生存时间计为自引流直至死亡的时间）。

1.5 统计学分析

2 结 果

58例患者操作全部成功，支架植入28例，单纯外引流16例，内外引流14例。PTCD 造影表现：经PTCD造影显示梗阻部位，其中右肝管7例，左肝管6例，左右肝管同时梗阻5例，肝总管12例，胆总管近中段12例，胆总管下段及壶腹部16例。其中肝门部梗阻18例，外引流6例，内外引流5例，支架置入7例（其中3例经单侧穿刺植入单枚支架，4例双侧穿刺植入2枚支架，其中2例植入排列呈“T”形，2例排列呈“Y”形）。

术后50例患者皮肤巩膜黄染，寒战发热，小便发黄，白陶土样大便，皮肤瘙痒等症状明显减轻，有效率为86.2%，8例患者术后症状未有明显减轻，血清胆红素下降不显著（4例）或不降反升（4例）具体见表1。3例患者出现并发症，发生率5.1%，其中1例引流血性引流液，考虑为穿刺道通过门静脉，给予拔管重新更换穿刺点及引流管；1例出现继发性胰腺炎；1例出现胆汁性腹膜炎，给予对症治疗症状好转。术后随访52例，随访率89.6%，平均生存时间（9.83±1.36）个月。术后生存期＞3个月视为预后良好，反之则差。通过表2可见抗肿瘤治疗有无对患者预后有统计学意义。见表2。

表1 术前与术后1周胆红素及转氨酶的变化

3 讨 论

表2 58例患者介入减轻黄疸后有无抗肿瘤生存期对比

经皮肝穿胆道引流管引流或支架植入术，减轻黄疸效果显著、微创安全、患者痛苦小、感染率低等特点，对不能手术切除的恶性梗阻性黄疸患者，已成为姑息治疗首选方法，为进一步治疗肿瘤创造条件，提高了患者生存质量，延长了生存期[1]。

确定穿刺点是手术成功的关键，以彩超实时导引穿刺靶胆管，成功率高，创伤小，并发症少，大大降低了传统透视引导下按解剖部位盲穿胆管的风险。58例经皮穿刺胆管操作全部成功，成功率100%，无并发症出现。杜伟[2]等报道X线结合超声引导下经皮肝穿胆管，穿刺一针成功率为94%，未出现出血及胆汁性腹膜炎等并发症。本报道多采取右侧胆管入路，共42例，因为右侧胆管较粗并且引流范围较广，且为后程内外引流提供操作上方便，路程短无折角。

穿刺胆管成功后，关键在于胆道造影，全面了解肝内胆管扩张程度，准确判断梗阻部位，则尽可能且全面减黄。

对于胆总管梗阻者，支架能否跨越十二指肠乳头始终是胆道介入治疗的一个有争议的问题。有学者认为支架跨越其可能会引起反流性胆管炎、胰腺炎、十二指肠粘膜溃疡出血梗阻等并发症，故主张尽可能保留壶腹括约肌的正常功能。冯博[3]等认为跨越壶腹行胆道支架置入术亦是安全、有效的。结合文献复习及经验，对于位置较高的胆总管梗阻患者，应尽量避免跨越十二指肠乳头部，以保存括约肌的功能，8例植入支架的胆总管末端梗阻患者中，有4例未越过乳头，4例远端越过乳头（进入1cm为宜），1例出现胰腺炎对症治疗好转。

肝门部胆管梗阻是外科手术难，同时也是介入引流技术难点。本组肝门部胆管阻塞者32例，16例胆总管上段梗阻且左右肝管相通，仅在肝总管植入一枚金属内支架即可，左侧肝管入路5例，右侧肝管入路11例；12例胆总管上段梗阻且左右肝管互不相通；如左右肝管间能够应用导丝导管通过狭窄进入对侧肝管，再沿原穿刺道送入导管导丝进入胆总管，则可分别在两侧肝管之间及同侧肝管与肝总管之间放置支架，支架呈“T”型；如果导管导丝不能进入对侧肝管，则再经对侧肝管穿刺行双侧支架平行植入，支架呈“Y”型；4例胆总管上段梗阻，同时累及双侧肝内二级胆管。对于多支胆管分支受累者型，根据优势引流原则对有较大引流体积的胆管引流。适时抗肿瘤综合治疗可以提高患者生存期，这与文献报道[4]一致。

[1] 戴定可,翟仁友,于平.恶性梗阻性黄疸的介入治疗[J].临床放射学杂志,2001,20 (4) :305-307.

[2] 杜伟,袁贵斌,刘灿,等.经皮肝穿刺胆管引流术治疗阻塞性黄疸的疗效分析[J].微创医学,2009,4(6):616-618.

[3] 冯博,石强,徐克,等.跨越Vater 壶腹胆道支架置入术治疗恶性低位胆道梗阻(附32例报告)[J].中国临床医学影像杂志,2008,19(4):265-267.

[4] 田德树,高月翠.介入治疗在恶性梗阻性黄疸中的临床应用[J].实用医技杂志,2010,17(6):518-519.