肺癌常规放射治疗与三维适形放射治疗的剂量学比较

王正安，李飞燕，徐宁红，奉吉坤

(1.娄底市中心医院肿瘤科，湖南娄底417000;2.娄底市卫生学校，湖南 娄底417000)

肺癌是世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一［1］。放射治疗是肺癌治疗的重要手段之一，不仅能够用于局部病变的治疗，对于晚期病例，合理地选择放射治疗，可能获得满意的姑息治疗的效果。三维适形放射治疗能最大限度地增加肿瘤的局部照射剂量，同时减低周围正常组织的照射剂量［2］。本研究通过比较应用常规放射治疗和三维适形放射治疗技术治疗肺癌时的剂量分布，为医师合理选择照射技术提供剂量学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年10月至2010年10月肺癌术后患者20例，入组条件:无远处转移，卡氏评分＞70分。其中男15例，女5例，年龄40～73岁，全部患者均经术后病理证实，鳞癌12例，腺癌8例。20例患者均经术后化疗加放射治疗。

1.2 常规放射治疗流程 先进行X线模拟机定位，患者取仰卧位，以热塑膜固定体位。参考治疗前的诊断CT片，并根据肿瘤生长位置以及范围进行常规模拟机定位，放射野包括肺部病灶、同侧肺门、纵隔、隆突下淋巴结，符合要求后在体膜上用铅丝标记放射野上下左右四个边界和中心。先给予前后对穿治疗，注意脊髓受量控制在40 Gy以下，然后改斜野避开脊髓等中心照射，加量DT20 Gy，总量达DT60 Gy左右，最后打印射野定位片。

1.3 三维适形放射治疗流程

1.3.1 模拟机下透视 确定治疗靶区的大致中心，观察平静呼吸时肿瘤活动度，确定内移动靶体积。

1.3.2 体位及固定 治疗体位一般采用仰卧位，选择适当的头枕，用热塑胸部体罩固定，并将患者的姓名、病案号、头枕型号记录在体罩上。

1.3.3 CT扫描和传输 使用德国西门子 EMOTION16机器增强连续扫描，层厚为5 mm，扫描范围从下颌至肾上级。扫描完毕，CT图像上传至计划室。

1.3.4 医师勾画靶区 使用拓能公司的三维治疗计划系统(VENUS)。首先，勾画靶区，肿瘤体积要包括病变毛刺以及转移淋巴结区，勾画原则如下:对组织学类型为鳞癌者肿瘤体积外放6 mm，腺癌外放8 mm。除非确有外侵存在，肿瘤体积不应超出解剖学边界。不进行淋巴引流区选择性预防照射。计划靶区体积为肿瘤体积加上肿瘤的运动范围，再加上摆位误差。计划靶区体积=肿瘤体积+内移动靶体积+外放5 mm摆位误差。然后勾画正常组织，包括脊髓、全肺、心脏、肝脏、双肾、食管及可评价的正常器官。勾画完毕，医师填治疗计划申请单，包括95%计划靶区体积的剂量，正常组织的限量。

1.3.5 计划设计过程 物理师根据治疗计划申请单进行照射野的设计和计算。物理师通过调整机架角，准直器角度，射野权重，通过添加楔形板，调整楔形板角度，调整治疗计划，最终让靶区的覆盖度，计划的适形性和均匀性满足临床要求。物理师完成计划设计后，主管药师、副主任以上医师确认并评价计划，并逐层确认。每个计划95%计划靶区体积体积满足上述靶区的处方剂量，计划靶区体积接受＞110%的处方剂量的体积应＜20%，计划靶区体积接受＜93%处方剂量的体积应＜3%，计划靶区体积外的任何地方不能出现＞110%的处方剂量。

1.4 计划比较

1.4.1 在治疗计划系统上模拟常规射野 在拓能公司的VENUS上模拟常规照射的4个野，使用相同的机架角度，准直器角度，相同的野数和跳数。此计划命名为放射治疗(RT)计划，与三维适形放射治疗(3D-CRT)计划进行比较。

1.4.2 在治疗计划系统上比较肿瘤体积的覆盖度(D95，V100)、适形度(CI)、正常器官的最大受量 Dmax和体积量 D95定义为95%的靶体积所接受的剂量，V100定义为接受100%处方剂量的靶区体积，靶区接受的最大剂量Dmax定义为1%靶体积所接受的剂量，靶区接受的最小剂量Dmin定义为99%靶体积所接受的剂量［3］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 靶区覆盖的比较 不管是肿瘤体积的D95，还是V100，3D-CRT计划要明显优于RT计划(P＜0.05)(表1)，说明3D-CRT的剂量覆盖要明显好于常规放射治疗。

2.2 剂量适形度的比较 3D-CRT的CI明显优于RT计划(P＜0.01)(表1)。通过1例患者的剂量分布图也可以很明显地看出来(图1)。

图1 1例肺癌患者的横断面剂量分布图(左边为RT计划，右边为3D-CRT计划)

2.3 重要器官的保护方面 3D-CRT计划中脊髓的最大量要小于RT计划(P＜0.01);在肺组织的受量方面，3D-CRT的 V20也要小于 RT计划(P＜0.01)(表1)。说明三维适形放射治疗对脊髓和肺的保护都要优于常规放射治疗。

表1 两种不同放射治疗计划的各项指标

3 讨论

常规两前后对穿野之后加两斜野对穿照射是肺癌普通放射治疗的经典方案，常规放射治疗采取模拟机定位，透视下确定肺癌照射野中心，虽然也能显示病变部位，但不能充分显示肿瘤受侵情况。而肺癌放射治疗局部失败的原因之一是靶区定位不准确，定位不准确会导致靶区遗漏、局部肿瘤剂量不足和正常组织不必要的照射。适形放射治疗利用CT模拟定位系统，可直接在放射治疗体位的CT断面逐层勾画靶区和敏感器官，采用精确摆位技术下的多野照射，应用多叶准直器使95%的等剂量线与肿瘤体积的适合度更好［1］。本研究通过比较RT计划和3D-CRT计划发现，RT计划的靶区覆盖差，肿瘤体积的 D95只有(57.3 ± 5.2)Gy，肿瘤体积的 V100只有(92.4±2.3)%，远远低于3D-CRT计划。对于纵隔淋巴结有转移者或合并肺不张病例，肿瘤体积存在漏照和(或)正常组织的过度覆盖。在剂量适形性方面，RT计划劣于3D-CRT计划。这些都说明RT计划肿瘤覆盖差，不能满足肺癌靶区的剂量学要求。

肺癌放射治疗的剂量限制器官主要是肺组织和脊髓，在肺癌的放射治疗中，脊髓作为“串行器官”，其最大受量必须控制在45 Gy以下。肺作为“并行器官”，尽量保护，放射性肺炎是肺癌放射治疗的主要剂量限制性因素，如何在不降低肿瘤控制率情况下，减少放射性肺炎的发生率一直是个难题［2］。从本研究结果来看:RT技术肺受照射的体积百分比V20为(30.4 ±2.5)%，3D-CRT 技术肺受照射的体积百分比V20为(28.2±1.8)%，明显低于 RT放射治疗，有显著性差异。3D-CRT降低了全肺受照射剂量和受照射体积，放射性肺炎的并发症发生率明显降低。RT与3D-CRT相比，后者的剂量均优于前者，有显著性差异。3D-CRT治疗便于提高靶区的剂量，保护肺组织和脊髓，减轻肺等正常组织的并发症。

［1］殷蔚伯，李晔雄.肿瘤放射治疗手册［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2009:114.

［2］Driver DV，Drzymala M，Dobbos HJ，et al.Virtual simulation in alliative lung radiotherapy［J］.Clin Oncol，2004，16(4):461-466.

［3］常熙，徐志勇，周莉钧，等.鼻咽癌逆向调强计划中照射野方向和照射野数目对剂量分布的影响［J］.中国癌症杂志，2007，17(4):324-328.