骨瓣成形术在后颅窝手术中的应用

覃家德，黄 玮，廖振南※，张济源

(1.广西钦州市第一人民医院神经外科，广西钦州535000;2.广西医科大学第一附属医院神经外科，南宁530021)

传统后颅窝手术，由于后颅窝空间狭小，枕骨倾斜，暴露困难，以及开颅器械如线据导板等的限制，难以进行骨瓣开颅，一般行骨窗开颅，操作困难，开颅费时，出血多，容易损伤静脉窦甚至脑组织，随着电钻、铣刀、高速魔钻等先进开颅器械的应用，后颅窝骨瓣成形复位变得简单容易，越来越多的神经外科医师选择骨瓣开颅。2008年3月至2011年3月我科在41例后颅窝病变手术中采用骨瓣成形术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组41例，男27例，女14例，年龄18～67岁，平均43.6岁。其中单侧原发性三叉神经痛11例，单侧原发性面肌痉挛9例，肿瘤21例(经术后病理证实桥小脑角区脑膜瘤3例、听神经鞘瘤15例、小脑蚓部星形胶质细胞瘤2例、小脑半球转移瘤1例)。所有患者术前均行CT和(或)MRI检查，三叉神经痛及面肌痉挛患者术前均行三维飞行时间磁共振血管成像检查，所有患者术后均复查CT。

1.2 手术方法 均采用插管全麻，桥小脑角区及小脑半球病变选择侧卧位，小脑蚓部病变选择俯卧位，采用头架固定。皮肤切口:枕下乙状窦后入路取耳后发际内“∫”形切口，枕下正中入路取枕下正中直线切口。骨瓣选择桥小脑角骨瓣和正中骨瓣。颅骨钻孔2～3个，骨瓣大小3 cm×3 cm～5 cm×5 cm。硬脑膜切开:桥小脑角切口硬膜采用弧形切开，正中切口硬膜采用“Y”形。硬膜切开后在显微镜下操作，三叉神经痛及面肌痉挛行神经根微血管减压术，肿瘤行肿瘤切除术，关颅前仔细止血，反复生理盐水冲洗术区无活动出血后再关颅，严密缝合硬脑膜，硬脑膜缺损处以筋膜或人工硬脑膜修补，硬膜外放置或不放置引流管，骨瓣复位用2枚钛颅骨锁固定，切口分层严密缝合，头皮伤口适当加压包扎。

2 结果

本组采用桥小脑角骨瓣39例，正中骨瓣2例。开颅时间50～90 min，平均 65 min，术中无静脉窦损伤，开颅出血量50～200 mL，共15例放置引流管。所有患者术后无皮下积液、脑脊液漏，无颅内血肿，无切口或颅内感染，头痛6例，经对症处理均于出院前好转，低热5例，腰穿脑脊液检查无颅内感染依据，经对症处理后治愈。随访1～18个月，头颅外观自然美观，无膨隆或下陷，体检未触及颅骨缺损，CT复查显示骨瓣复位良好，患者满意。

图1 典型病例术前、术后图像

典型病例:患者男，59岁，头痛1周入院，图A、B术前CT、MRI提示左侧小脑半球占位，图C术后CT肿瘤切除，颅骨复位，图D术后骨三维重建骨瓣复位好，术后病理为转移瘤(图1)。

3 讨论

本组41例，开颅过程顺利，术中均未出现静脉窦或脑组织损伤等严重并发症，操作熟练后开颅过程一般出血不多，开颅时间一般60 min左右。桥小脑角区良性病变(如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤等)、功能性神经外科疾病(如三叉神经痛及面肌痉挛微血管减压术等)是后颅窝骨瓣成形术的主要适应证，而对恶性肿瘤如胶质瘤、髓母细胞瘤等，尤其儿童患者，如果减压充分，也可应用后颅窝骨瓣成形术，为肿瘤复发再次手术创造有利条件，使再次开颅更容易、安全［1］;对后颅窝外伤血肿或高血压脑出血患者一般采用骨窗开颅利于患者度过术后脑水肿期。为了减小后颅窝术后颅骨缺损，可以减少颅骨钻孔数量，充分利用铣刀、高速魔钻协助开颅，颅骨钻2孔甚至1孔即可达到开颅目的。后颅窝骨瓣成形术后骨瓣复位保持了解剖层次的完整性，缩小手术残腔，为肌肉附着提供支持，更利于术后切口愈合，而骨窗开颅术后常见的并发症如头痛、发热、脑脊液漏、皮下积液、切口不愈合、切口及脑脊液感染等发生机会可能因骨瓣复位而减少［2，3］。当然术后并发症的发生与多方面因素有关，如硬膜的严密缝合对预防术后脑脊液漏、皮下积液的发生是至关重要的。另一方面更为重要的是，骨瓣复位后，消除了因颅骨缺损而发生的脑组织切口疝，外形美观，使患者更具安全感，消除了颅骨缺损对患者的不良心理影响，更易被患者及医师接受，值得临床推广应用。

［1］乔广宇，许百男，卜博，等.骨瓣开颅和复位在枕下乙状窦后手术入路中的应用［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2005，10(3):119-120.

［2］Gnanalingham KK，Lafuente J，Thompson D，et al.Surgical procedures for posterior fossa tumors in children:does craniotomy lead to fewer complications than craniectomy? ［J］.J Neurosurg，2002，97(4):821-826.

［3］Teo MK，Eljamel MS.Role of craniotomy repair in reducing postoperative headaches after a retrosigmoid approach［J］.Neurosurgery，2010，67(12):1286-1292.