血小板聚集功能和尿11－脱氢血栓素B2水平测定对评价脑梗死患者阿司匹林治疗作用的价值

玉光哲 金英玉 辛晓敏

玉光哲，金英玉，辛晓敏

哈尔滨医科大学附属第一医院急诊外科，哈尔滨150001

阿司匹林作为抗血小板药物广泛用于心脑血管疾病的二级预防及某些选择性患者的一级预防。抗血小板试验联合报告（Antiplatelet Trialists’Collaboration）［1］第一、二、三报告的结论认为阿司匹林应用于心脑血管疾病高危患者可以降低25%的心脑血管病事件如死亡、心肌梗死、脑梗死。但临床治疗中仍有部分患者应用阿司匹林后发生血栓性事件。本文主要评价血小板聚集功能在反复脑梗死和一次脑梗死患者服用阿司匹林后的作用，同时利用尿 11－脱氢－血栓素 B2（11－dehydrothromboxane B2）水平变化观察体内阿司匹林抑制血小板功能的程度，为临床应用阿司匹林预防脑梗死提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 对象和分组

2008年1月～2009年12月在我院神经内科住院的临床诊断明确的脑梗死患者，询问病史并查阅相关病案，将脑梗死发作2次及2次以上的患者认定为反复脑梗死患者（反复脑梗死组），将脑梗死发作1次的患者认定为一次脑梗死患者（一次脑梗死组）。上述两组患者入院后均连续服用阿司匹林（100 mg／天）至少7天。患者入组时排除以下情况：抵克立得、氯吡格雷、双嘧达莫、非甾体类抗炎药应用≥10天；入院前24h内使用过肝素；有家族或个人出血史；血小板计数＜150×109／L或＞450×109／L；血红蛋白＜80g／L；骨髓组织增生症病史；肝素诱导的血小板减少症；恶性球蛋白血症或1周前做过大手术的患者。另选57例性别、年龄与脑梗死组匹配的体检健康人群为正常对照组。

1.2 标本采集及制备

晨起用3.8%枸橼酸钠抗凝真空采血管采取空腹静脉血4.5 ml。900r／min离心10 min，吸取富血小板血浆，进行血小板计数；剩余血液3 000r／min离心15 min，吸取乏血小板血浆500μl作对照，余乏血小板血浆用于调整富血小板血浆的血小板计数，使之计数范围在200×109／L～300×109／L。

1.3 血小板聚集功能测定

采用光学法，用10μmol／L二磷酸腺苷（Adenosine Disphosphate，ADP）和0.5 mmol／L花生四烯酸（Arachidonic Acid，AA）分别作诱导剂，用Chr onolog 560Ca血小板聚集仪（美国）测定血小板最大聚集率。以上实验在2h内完成。

1.4 11－DTB2 浓度测定

留取晨尿3 ml，加消炎痛（抑制前列腺素合成酶）使之浓度达到10μg／ml，－80℃保存，待样品攒齐后，取出冰冻标本置室温下完全融化。采用ELISA测定，在405n m波长处读板。

1.5 阿司匹林抵抗的界定

服用阿司匹林后血小板聚集功能应显著降低。采用 Gum 等［2］阿司匹林抵抗标准：10μmol／L ADP诱导血小板最大聚集率≥70%和0.5 mmol／L AA诱导血小板最大聚集率≥20%；阿司匹林半抵抗者（Aspirin Semiresponders，ASR）为符合上述两个标准之一。

1.6 统计学处理

计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。11－DTB2检测值呈偏态分布，经对数转换计算几何均数后进行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一次和反复脑梗死患者的临床基本情况

从表1中可以看出，一次和反复脑梗死患者年龄无差异，而性别、糖尿病、高血压在两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 一次和反复脑梗死患者的临床基本情况比较

2.2 一次和反复脑梗死患者血小板聚集功能的测定结果

由表2可见，服用阿司匹林后，同一诱导剂引起的血小板最大聚集率脑梗死两组低于正常对照组，一次脑梗死组更低于反复脑梗死组（P＜0.05）。

表2 各组血小板最大聚集率（±s，%）

表2 各组血小板最大聚集率（±s，%）

注：与同一诱导剂正常对照组比较，1）P＜0.01；与反复脑梗死组比较，2）P＜0.05

诱导剂 正常对照组（n＝57）一次脑梗死组（n＝50）反复脑梗死组（n＝42）ADP 55.80±14.80 41.20±4.80 1）2） 48.20±5.10 1）AA 54.90±13.90 5.30±3.10 1）2） 21.30±8.60 1）

2.3 两组脑梗死患者阿司匹林抵抗分析

两组脑梗死表现为阿斯匹林半抵抗，即AA诱导的聚集率≥20%较多，尤以反复脑梗死组发生阿司匹林半抵抗的概率明显高于一次脑梗死组，差异有显著意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组脑梗死患者阿司匹林半抵抗发生率比较

2.4 两组脑梗死患者11－DTB2含量测定

由表4可见，11－DTB2原始数据经对数转换后，反复脑梗死组明显高于一次脑梗死组，具有极显著差异（P＜0.01）。

表4 两组脑梗死患者尿11－DTB2的比较

3 讨 论

有研究报道，高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、酗酒等可增加脑梗死的发病几率［3］。预防反复脑梗死可通过控制危险因素来达到目的。目前阿司匹林仍然是非心源性栓塞患者预防二次卒中策略的基本组成［4］。

有研究［5］发现阿司匹林抵抗者的血小板在ADP的诱导下，显得更为敏感和活跃，血小板的这种高反应性可以为阿司匹林治疗失败提供一个解释，并为使用其它抗血小板药物提供鉴定依据。Mattiasson等［6］研究发现两次中风患者较一次中风患者服用阿司匹林后，其ADP引起的血小板聚集程度更高，也提示再发中风的危险性更高。本文结果也证实服用阿司匹林≥7天后反复脑梗死组ADP诱导的血小板聚集率显著高于一次脑梗死组。

本实验还发现，服用阿司匹林≥7天后，反复脑梗死组AA诱导的血小板聚集率显著高于一次脑梗死组。原因可能是AA的另一个代谢途径——脂氧化酶途径所产生的12－羟基二十碳四烯酸在低浓度时即可使不到阈浓度的AA诱导血小板聚集，因此被认为是阿司匹林长期反应不敏感的机制。同时AA经非酶化，依赖氧化作用转化为前聚集剂－异前列烷，亦导致阿司匹林反应性差［7］。

11－DTB2是血栓烷 A2（Thromboxane，TXA2）的稳定代谢产物，体内TXA2抑制程度可通过检测尿中11－DTB2水平来反映。本文结果显示服用阿司匹林的两组脑梗死患者中，反复脑梗组11－DTB2水平明显高于一次脑梗组，说明前者TXA2含量较高。阿司匹林对TX不能完全抑制的可能机制是环氧化酶－1（COX－1）基因多态性和点突变为阿司匹林生物学作用的差异提供了分子基础。COX－2上调及异前列烷F2水平增高，可导致不可控制的TX合成［9］，同时COX－1非依赖机制与糖尿病、高脂血症、吸烟和心力衰竭相关，从而引起AA的脂氧化酶代谢途径上调，随之引发异前列烷的过量生成［10］。

综上所述，服用阿司匹林患者需定期检测血小板聚集功能，以反映阿司匹林预防脑梗死复发的有效性；同时检测尿11－DTB2水平也可在一定程度上反映体内阿司匹林抑制TXA2的程度。

1 Antithr o mbotic Trialists’Collaboration.Collaborative meta analysis of rando mized trials of antiplatelet therapy for prevention of deat h，myocar dial infarction，and stroke in high risk patients.BMJ，2002，324（7 329）：71～86.

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3 Bousser MG，Amarenco P，Chamorro A，et al.Terutroban versus aspirin in patients with cerebral ischaemic events （PERFORM）：a randomised，double－blind，parallel－group trial.Lancet，2011，377（9 782）：2 013～2 022.

4 Field TS，Benavente OR.Current status of antiplatelet agents to prevent stroke.Curr Neurol Neurosci Rep，2011，11（1）：6～14.

5 Szapary L，Bagoly E，Kover F，et al.The effect of carotid stent－ing on r heological parameters，free radical production and platelet aggregation.Clin Hemor heol Micr ocirc，2009，43（3）：209～217.

6 Mattiasson I，Let hagen S，Hiliar p A.Increased sensitivity to ADP aggregation in aspirin treated patients with recurrent ischemic stroke？Int Angiol，2003，22（3）：239～242.

7 金英玉，辛晓敏，张云平，等.反复脑梗死患者服阿司匹林后血小板聚集功能的变化.中国实验诊断学，2006，10（3）：269～270.

8 Feher G，Feher A，Pusch G，et al.The genetics of antiplatelet drug resistance.Clin Genet，2009，75（1）：1～18.

9 Harrison P，Segal H，Silver L，et al.Lack of reproducibility of assessment of aspirin responsiveness by optical aggregometry and two platelet function tests.Platelets，2008，19（2）：119～124.

10 Gasparyan AY，Watson T，Lip GY.The role of aspirin in cardiovascular prevention：i mplications of aspirin resistance.J Am Coll Cardiol，2008，51（19）：1 829～1 843.