冠脉轻度狭窄患者内皮功能和冠脉血流储备的临床观察*

张 勇 王人彭 王新宇 骆秉铨 唐小霞 陈青远 陈兴新

张 勇,王人彭,王新宇,等

徐州市肿瘤医院心内科,徐州 221009

冠心病是临床常见的心血管疾病,早期诊断、早期干预将大大改善患者预后。血管内皮功能异常是动脉粥样硬化发生发展的重要环节[1],早期应用乙酰胆碱(Acetylcholine,Ach)对内皮功能进行评价具有重要价值[2,3]。冠脉血流储备(Coronary Flow Reserve,CFR)是临床诊断冠心病常用的生理学指标,能够预测冠脉解剖和生理学之间的关系[4]。本文观察56例冠脉轻度狭窄(＜50%)患者,Ach试验分别呈阳性和阴性反应患者CFR和超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平变化,为冠心病早期诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例及分组

2006年～2009年,56例疑诊冠心病患者住院行冠脉造影检查,均显示单支冠脉狭窄＜50%,其中男30例,女 26例,年龄41～73(58 ±18)岁。包括高血压30例、高脂血症21例、糖尿病17例、吸烟16例。排除冠脉狭窄≥50%、造影前24h内应用血管活性药物(血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类、钙拮抗剂等)等。入选病例经冠脉内注射Ach,依其反应结果分为Ach阳性组(n=33)和阴性组(n=23)。采用数字跟踪技术测定两组冠脉平均血流速度并计算CFR,并平行测定两组患者hs-CRP值。

1.2 冠脉造影

投照体位:左冠脉及回旋支RAO 30°+足30°,右冠脉LAO 45°,记录造影剂头端前移的起始及全过程,采集Dicom制式图像,刻录光盘。定量冠脉造影:先对造影导管口径定标,然后自动跟踪或人机交互测量获取狭窄百分比=(1-狭窄管径/参考管径)×100%。

1.3 Ach试验

拟行Ach试验者安装心脏临时起搏器,先以10-6mol/L(0.18μg/ml)冠脉内注射 3min(0.8ml/min),随即以 10-4mol/L(18.20μg/ml)以同样速度冠脉内注射3min,冠脉扩张者为Ach阴性,不扩张或呈收缩反应者为Ach阳性。注射后1min采集血管造影图像。若试验后出现冠脉痉挛者注射硝酸甘油(200μg)或异搏定(200μg)解除痉挛。

1.4 CFR测定

先用硝酸甘油0.2mg冠脉内注射,3～4 min后冠脉造影测定血流速度,冠脉内弹丸式注射腺苷(右冠脉 12μg、左冠脉 18μg),重复血管造影,采集图像。血流速度测量:运用数字跟踪技术软件选择当前帧(n)图像中造影剂前端位置为参照点,图像进到下一帧(n+1)或第(n+m)帧,然后测量第n帧或n+m帧中造影剂前端到参照点的距离(L,cm),计算血流速度(CFV),CFV(cm/s)=L/t(t=m×0.04),t为m帧间历时时间(秒),其中0.04为每帧历时40毫秒,计算注射前后血流速度比值为CFR,即CFR=药后CFV/药前CFV。

1.5 hs-CRP测定

于冠脉造影前采患者静脉血,送检验科按常规方法测定hs-CRP水平。

1.6 统计学处理

2 结 果

Ach阳性组CFR低于阴性组(P＜0.05),hs-CRP高于阴性组,见表1。

表1 Ach阳性组、阴性组CFR,hs-CRP水平比较(±s)

表1 Ach阳性组、阴性组CFR,hs-CRP水平比较(±s)

注:与Ach阴性组比较,1)P＜0.05,2)P＜0.01

指标 Ach阴性组(n=23) Ach阳性组(n=33)CFR 3.25±0.15 2.67±0.161)hs-CRP(mg/L) 0.78±0.15 2.68±0.192)

3 讨 论

血管内皮是位于循环血液和血管平滑肌之间的一道屏障,是体内最大的内分泌、旁分泌和自分泌组织。Ach介导的血管收缩是内皮功能失调的最早表现之一[5,6]。检测血管内皮功能主要依据血管舒张的两种形式来实现。一种是内皮依赖性舒张,即内皮细胞在药物(如Ach)或生理性刺激(如反应性充血)的作用下释放一氧化氮(NO),从而引起血管舒张。另一种是硝普钠、硝酸甘油等药物通过平滑肌细胞鸟苷酸环化酶的激活而提供NO,引起血管非内皮依赖性扩张。本研究先用硝酸甘油解除非内皮依赖性血管扩张,再用Ach试验反映内皮依赖性舒张功能。正常血管内皮受到Ach刺激后的主要反应是血管舒张,细胞受损或功能障碍的血管内皮,Ach刺激后引起血管收缩[5,6]。其原因可能为内皮功能受损时,内皮依赖性舒张功能降低,微循环阻力血管代偿性扩张能力下降,即表现为扩张耗竭、CFR降低。内皮功能障碍通常发生在血管结构改变之前,早期表现为心绞痛、运动试验阳性、ECT有缺血表现,但冠脉造影正常,即微循环水平受损害,本研究观察到冠脉狭窄＜50%患者中大部分CFR降低,Ach试验阳性,表明这些患者存在动脉粥样硬化的早期表现。同时提示临床可以通过改善内皮功能,抑制动脉粥样硬化进程[7,8],从而为冠心病早期治疗带来希望。

CFR能特征性反映血管传输血流的能力,是评价心肌微循环功能的重要指标,临床上常用Doppler导丝测定冠脉血流速度并计算CFR,并称为“金标准”[4]。本文采用的冠脉造影数字技术,是我院心脏中心与中国矿业大学生物工程系联合开发的,其测定冠脉血流速度[9]。结果与“金标准”显著正相关[10],且避免了Doppler血流导丝进入冠脉的检查风险,还可节省费用,值得临床应用。

临床上一直将冠脉造影作为冠心病诊断“金标准”。但在动脉粥样硬化早期,病变血管段存在正向重构(即Glagov现象),尽管粥样硬化斑块明显,冠脉造影也可能正常或低估狭窄程度(已被血管内超声证实)[11]。本研究选择冠脉造影“轻度狭窄”(＜50%)人群为对象进行内皮功能试验,结果显示,相当比例(33/56)患者内皮功能异常,如Ach阳性,hs-CRP升高,CFR降低等。提示在冠脉粥样硬化斑块形成前,此类患者已有血管损害,而这种改变可能是其内皮功能受损的直接结果。

对于冠脉狭窄＜50%非梗阻性病变,一旦有临床症状,且hs-CRP增高患者,强烈提示斑块不稳定,存在急性冠脉综合征危险。已有众多资料显示急性冠脉综合征发生于＜50%血管狭窄患者[12～14]。对有众多危险因素而冠脉造影正常人群,本研究方法和结果可为其提供更多临床信息,从而为冠心病早期诊断及干预提供证据,为未来心血管事件预测提供帮助。

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8 Reriani M,Raichlin E,Prasad A.Long-term administration of endothelin receptor antagonist improves coronary endothelial function in patients with early atherosclerosis.Circulation,2010,122(10):958～966.

9 陈兴新,骆秉铨,杨瑞华,等.冠脉造影数字跟踪技术测量冠脉血流速度的临床研究.生物医学工程学杂志,2007,24(2):294～298.

10 骆秉铨,陈兴新,钱菊英,等.冠脉造影数字跟踪法测定冠脉血流速度与Doppler血流速度相关分析.中国微循环,2005,6(9):193～196.

11 Lyon RT,Zarins CK,Glagov S,et al.Vessel,plaque,and lumen morphology after transluminal balloon angioplasty.Quantitative study in distended human arteries.Arterioscler Thromb Vasc Biol,1987,7(3):306～314..

12 Allen P,Burke,Frank D,et al.Healed plaque ruptures and sudden coronary death:evidence that subclinical rupture has a role in plaque p rogression.Circulation,2001,103(7):934.

13 Shah PK.Mechanisms of plaque vulnerability and rupture.J Am Coll Cardiol,2003,41(4):S15～S22.

14 Falk E,SHah PK,Fuster V.Coronary plaque disruption.Circulation,1995,92(3):657～671.