肝性胸腔积液63例临床治疗分析

张伟萍

（上海市第一人民医院宝山分院，上海 200940）

肝性胸腔积液是指发生于肝功能失代偿期患者的胸腔积液，通常为晚期肝硬化的临床表现，在肝硬化腹水患者中的发病率约为10%[1]。上海市第一人民医院宝山分院近3年共收治肝性胸腔积液患者63例，经综合治疗后取得一定的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年至2010年共收治肝硬化合并胸腔积液患者63例。63例患者中，61例合并有腹水。男性48例，女性15例，平均年龄63岁。其中28例为肝炎后肝硬化，22例为酒精性肝硬化，6例为血吸虫肝硬化，2例为原发性胆汁淤积性肝硬化，隐匿性肝硬化5例。

1.2 临床表现

除有肝硬化失代偿期肝功能不全及门脉高压的一般表现外，45例患者有咳嗽、胸闷、气促表现，另外18例无明显胸水压迫症状。其中，右侧胸腔积液46例（73.02%），左侧胸腔积液9例（14.28%），双侧胸腔积液8例（12.70%），与文献报道基本一致[2,3]。大量胸腔积液的患者多主诉有患侧胸部的胀痛不适，喜欢采取患侧卧位，健侧卧位即感胸闷气促明显加重。体检：除了慢性肝病面容、皮肤巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张、男性乳房发育、肝脾肿大、腹水、双下肢浮肿等慢性肝病体征外，还可以查见患侧胸部膨隆、肋间隙增宽，叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失。

1.3 诊断

肝硬化患者伴有胸腔积液，尤其为右侧胸腔积液，肝功能检查提示有低蛋白血症、肝功能异常，血常规可伴或不伴有三系减少，影像学检查提示肝硬化、脾大，B超或X线胸片提示有胸腹水存在，胸水常规穿刺检查与腹水性质一致，均为漏出液。或经积极治疗后仍有胸腹水的患者，胸腹水可微浑浊，Rivalta实验可呈可疑阳性；在此基础上需排除心、肺、肾脏或胸膜等因素引起的漏出性胸腔积液。

1.4 治疗方法

本组63例患者给予①常规内科治疗：卧床休息；限制钠、水摄入（一般氯化钠摄入＜1.2g/d，以后可根据病情略增加。水量限制在1000mL/d）；使用利尿剂（首选螺内酯，初始计量为100mg/d，疗效差，增加至400mg/d，若疗效仍不显著，加用呋塞米加强利尿疗效，同时防止产生电解质紊乱）；适当补充白蛋白、血浆制品、氨基酸溶液，同时联合保肝药物治疗；②胸腔穿刺抽液治疗：在常规内科治疗后胸水无明显减少患者中，进一步采取治疗性胸腔穿刺抽液术，2～3d穿刺抽液1次，每次放液1000～1500mL，放液的同时辅以药物治疗，3～4次左右大部分患者胸水明显消退；③自体血胸腔内注射胸膜粘连治疗：在采取以上两种治疗后，仍有大量胸腔积液的顽固性肝性胸水患者中，建议患者行自体血胸膜粘连术。在告知其操作过程及治疗可能出现的不良反应后，其中有5例同意施行胸膜粘连术，4例不愿行胸膜粘连术者，仍要求保守治疗。自体血胸腔内注入胸膜粘连术方法：胸水B超定位后，行胸腔穿刺术，将深静脉穿刺软管留置胸腔内，分次缓慢放出胸水，经超声复查证实无胸腔积液或仅少量胸腔积液后，在胸腔内注入100mg利多卡因，让患者不断改变体位，约半小时后注入自体血约50mL，再次反复变动体位，夹闭深静脉留置管约8h后，放开留置管，至无液体引流出后，拔除深静脉留置管，1周后B超复查胸水，若胸水吸收不明显者，重复以上操作。2例患者在此治疗后出现胸痛，1例患者出现发热，1例胸痛同时伴有发热，体温波动于38℃左右，给予止痛、退热对症治疗2～3d后胸痛及发热症状缓解。

2 结 果

63例肝性胸腔积液患者，41例经常规内科治疗胸水缓解吸收；胸水吸收不明显者，在常规治疗的基础上，加以反复胸腔穿刺抽液治疗，抽液后加用白蛋白及静脉用利尿剂，8例患者胸水消退；5例以上治疗无效的顽固性肝性胸腔积液患者，接受自体血胸膜粘连术后，4例胸水减少，其中3例1个月后胸腔积液无复发，胸闷、气促、咳嗽等胸水压迫症状消失。

内科常规治疗及放胸水治疗无效的顽固性胸腔积液，自体血胸腔内注入胸膜粘连术与继续保守治疗疗效比较见表1。

表1 自体血胸腔内注入胸膜粘连术与继续保守治疗疗效比较1周后B超胸水情况 1个月后B超胸水情况

2例在治疗过程中失访（1例患者因经济原因要求自动出院放弃治疗失访，另1例因转三级医院进一步就诊而失访）。3例死亡，死亡原因主要为：食管胃底静脉曲张破裂大出血、肝性脑病。

3 讨 论

肝性胸腔积液多发生于晚期肝硬化、肝功能差的患者，其形成机制尚未完全阐明，早先认为可能与低蛋白血症及门静脉高压相关。但近年来认为膈肌小孔形成是肝性胸腔积液的主要原因。由于部分膈肌发育异常，膈肌上形成张力性小泡，因腹水增长，腹内压增高，膈肌小泡破裂，形成膈肌裂孔，液体可经裂孔从腹腔进入胸腔，形成肝性胸腔积液。据报道，对肝性胸腔积液死者进行尸体解剖，可发现有膈肌小孔的存在。横膈裂孔可分为四种类型：Ⅰ型，由较大的小泡破裂后形成，气体和液体可经裂孔在胸、腹腔内自由通过；Ⅱ型，裂孔较小，有活瓣作用，液体可从腹腔进入胸腔，却不能返回腹腔；Ⅲ型，裂孔更小，吸气时因胸腔负压，腹水进入胸腔；Ⅳ型，裂孔很小，气体和液体均难以通过，胸腔积液可因重力作用进入腹腔，腹水消失后胸水也消失[4]。

肝性胸腔积液提倡的治疗是综合性的治疗方法：注意休息，低盐饮食，限制入水量，给予适当的白蛋白、血浆、氨基酸溶液，保肝药及利尿剂，在药物治疗期间，需注意肝肾功能、电解质、酸碱平衡；在此效果欠佳的患者，可在药物治疗的基础上，反复行胸腔穿刺抽液术，术后及时补充白蛋白、血浆及静脉用利尿剂以加强利尿脱水疗效，抽液时需注意速度及抽液量，防止诱发肝性脑病；若经上述治疗胸水仍不能消退的顽固性胸腔积液者，可进一步行胸膜粘连术，由上表可见，对于顽固性肝性胸腔积液，行自体血胸腔内注射胸膜粘连术可取得较好的疗效。其不良反应较少，操作简便，可缓解顽固性肝性胸腔积液患者的症状，改善其预后。

[1] Lazaridis KN,Frank JM,Krowka MJ,et al.Hepatic hydrothorax:pathogenesis,diagnosis,and management[J].Am J Med,1999,107(3):262-267.

[2] 王连,付晓娅.肝性胸水22例分析[J].现代临床医学,2005,31(4):235.

[3] 向雪晴,陈衡生.肝性胸水600例临床分析[J].实用肝脏病杂志,2005,8(4):110.

[4] 孟宪镛.实用消化病诊疗学[M].2版.上海:兴界图书出版公司,2006:677.