楔形切除肾门后唇治疗肾内型肾盂合并复杂性肾结石

蔡华戈

（广东省惠州市第三人民医院，广东 惠州 516002）

肾窦内肾盂切开取石术是一种治疗肾结石的常见术式，对于某些肾门狭窄，肾内型肾盂合并结石较大的患者，术中需要特别谨慎，避免肾盂输尿管撕脱，并且由于操作空间过小，但此类患者往往存在取石不净，并且稍有操作不当就可能撕脱肾盂[1,2]。本文回顾性分析了惠州市第三人民院2005年10月至2010年9月间收治的65例肾内型肾盂合并复杂性肾结石患者，对不同手术方法的手术时间、术中出血量及术后IVU检查结果进行比较，旨在对不同手术方法的优缺点进行分析，指导今后的临床工作，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究中65例肾内型肾盂合并复杂性肾结石患者，均为惠州市第三人民院2005年9月至2010年10月间收治，其中男性37例，女性28例，年龄24～72岁，平均42岁，包括肾盂鹿角形结石28例，肾盂较大结石25例，肾多发结石12例。其中35例行楔形切除肾门后唇术，30例行肾盂切开术，不同手术方法的两组患者年龄、性别等一般资料经统计学比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 楔形切除肾门后唇术

患者取侧卧位，术者于腰部作一斜切口，切除第12肋骨，切开肾周筋膜，进而分离肾脏和输尿管上段，在不阻断肾蒂的前提下，小心解剖肾盂外间隙，在肾门后唇拟定楔形切除处，U形缝扎肾实质（2-0肠线），缝针不贯穿肾盂后壁，在肾后端间区之内，缝合同时进行切除，肾门后唇楔形切除约2.5cm×2.0cm。肾窦拉钩充分暴露肾窦内肾盂，切开肾盂，取石钳先取出肾盂较大结石，无菌盐水冲洗肾盂、肾盏，将肾盏内小结石冲出，亦可在手指引导下以取石钳将结石依次取出，取净结石后，放置肾造瘘管及输尿管内支架管，随后缝合肾盂数针，令肾盂出口处保持漏斗状，肾门后唇楔形切除后，采用带蒂的肾周脂肪组织充填缺口创面，肾周置管引流后关闭切口。

1.2.2 肾盂切开术

患者取侧卧位，于腰部11肋间作一切口，分离肾脏及输尿管上段，仔细解剖肾盂外间隙，肾窦拉钩充分暴露肾窦内肾盂，切开肾盂，以取石钳将结石依次取出，取净结石后，放置输尿管内支架管，随后缝合肾盂数针，肾周置管引流后关闭切口。

1.3 统计学处理

本次研究所得数据统一采用SPSS 11.0 for windows软件包进行统计学处理，组间比较采用chi-square检验方法，显著性水平设定为0.05。

2 结 果

本次研究中，对患者术后1周复查KUB，3个月、6个月、一年后随访行IVU检查，术后1周观察组35例中7例仍有结石残留，对照组30例中13例有结石残留；在一年内，观察组35例中2例发生肾盂出口狭窄，对照组30例中7例发生肾盂出口狭窄，2例发生肾盂出后梗阻，经相应处理后均好转。两种不同手术方法术后IVU检查结果经统计学比较，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同手术方法处理肾内型肾盂合并复杂肾结石后IVU结果对比表

观察组手术时间80～160min，平均120min，术中出血260～370mL，平均320mL；对照组手术时间60～140min，平均90min，术中出血60～200mL，平均120mL。术后结石残留情况经组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组术后结石残留情况对照表

3 讨 论

肾肾内型肾盂合并复杂性结石，是泌尿系结石病中较为常见，常发生于肾脏旋转不良或肾内形肾盂的患者。肾门出口较为狭小，小结石不能及时排出，嵌顿于此而逐渐形成大结石。长时间的结石嵌顿造成局部炎症，多个肾盏内并发结石，肾盂组织薄弱脆性，发生粘连，最终造成该处解剖层次不清晰，肾窦不易显露，操作困难，加大了取石不净及肾盂撕脱伤的风险[3]。

我们认为，为了尽量取净结石，应针对不同结石采用合理的取石术，如肾内型肾盂合并单发肾盂结石，可采用单纯肾盂切开取石术，对于已经发生肾内型肾盂合并复杂性结石可以采用肾窦内肾盂切开取石术，切除肾门后唇从而扩大肾门出口，充分显露肾盂及肾大盏而可行直视下手术，有效降低取石难度，避免了肾盂输尿管撕脱伤的危险。某些患者还可考虑联合切开切除肾下极。

复杂性结石的处理原则主要是尽量扩大肾盂操作空间，降低取石难度，减少肾盂后壁损伤，这些操作需要清晰的术野，且应尽可能减少手术时间及术中出血量[4]。肾盂切开术在显露肾窦内肾盂方面，满意度不及楔形切除肾门后唇术，本次研究中，后者术后随访IVU检查中输尿管狭窄及梗阻的发生率低于前者（P＜0.05），一定意义上证实了这点。楔形切除肾门后唇可充分暴露肾窦内肾盂，疗效满意，但操作更加繁琐，手术时间较长，出血量更大，这是该术式不及肾盂切开术的方面。

综上所述，对于肾内型肾盂合并复杂性结石处理方法，楔形切除肾门后唇术在疗效方面对比单纯肾盂切开术有一定优势，但术中操作更繁琐，出血量更多，手术时间更长，护理工作更为复杂，医师在临床工作中，可以根据患者的具体状况及手术条件灵活选择。

[1]梁华良,陈云清,陆荣森,等.输尿管镜下取石术的常见并发症及其防治对策[J].河北医学,2007,13 (8): 909-911.

[2]张荣贵,张唯力,徐光勇,等.离断性肾盂成形双J管内引流术治疗肾盂输尿管连接部狭窄[J].重庆医科大学学报,2007,32 (2): 210-211.

[3]杨增悦,付强,保庭毅,等.输尿管支架肾造瘘管在肾盂成形术中的临床应用[J].临床泌尿外科杂志,2010,25 (1): 33-34,37.

[4]王谷丰,王炜,蒋国华,等.微创治疗输尿管上段结石258例报告[J].中国微创外科杂志,2006,6(5):572-575.