肋间神经冷冻术应用于胸腔镜手术的临床疗效

周旭东 齐 宇 杨 洋 赵 佳 王金光 赵 松

(郑州大学肺癌诊疗研究中心 郑州大学第一附属医院胸外科，河南 郑州 450052)

在普通胸外科手术中，肋间神经冷冻术的应用取得了较好的应用，相比静脉自控镇痛有较好的镇痛效果和较少的副作用。但其在胸腔镜手术中的效果和副作用鲜有涉及。胸腔镜手术凭借创伤小、恢复快的优势获得了较广泛应用，但术后疼痛依然是困扰临床的难题。本文选取临床行全胸腔镜手术的患者应用肋间神经冷冻术(INC)，观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集郑州大学肺癌诊疗研究中心及郑州大学第一附属医院胸外科2010年1月至2011年4月全麻下行全胸腔镜手术的患者180例，其中男120例，女60例，年龄16～83〔平均(49.2±18.7)〕岁。术式包括肺癌根治术60例，肺良性病变切除术(包括肺叶、肺段切除)17例，肺大疱切除术57例，纵隔良性肿瘤切除术44例。所有患者无死亡，获得随访178人，随访时间0～3个月。入院时随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组，Ⅰ组采取INC，Ⅱ组采取患者自控镇痛静脉给药(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，Ⅲ组作为对照组，采取必要时注射或口服曲马多制剂。入选标准为:(1)术前无主诉疼痛(气胸患者放置胸管后疼痛缓解者除外)。(2)术中所见无肿瘤胸壁浸润或胸腔无大量粘连。(3)所有入选患者为全胸腔镜下手术。(4)既往无镇痛药物使用及过敏史。三组患者年龄、性别、体重、手术类型、平均手术时间无明显差别(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1 切口选择 患者健侧卧位，双腔气管插管、健侧单肺通气，静脉复合全身麻醉下手术。所有切口为“倒三角”式胸腔镜标准三切口。胸腔镜孔取腋中线第6、7或8肋间，平均长度1.5 cm。主操作孔取腋前线与锁骨中线之间第3、4或5肋间，根据标本大小，一般3～7 cm。副操作孔取腋后线与肩胛下线之间第6、7、8或9肋间，平均长度1.5～2 cm。

1.2.2 止痛方法 INC采用北京Kooland公司JT-I冷冻手术治疗机，冷冻气源为液态CO2，冷冻切口及引流管在肋间神经根部 (脊柱旁l～2 cm处)，温度 －50℃左右，时间90 s，冷冻3～4根肋间神经。患者PCIA采用芬太尼0.3 mg+地佐辛15 mg配制成200 ml镇痛泵，术后清醒后开始持续以4 ml/h泵入，加量泵入速度为0.5 ml/15 min，术后2～3 d撤除。

1.2.3 评价标准 疼痛分级采用视觉模拟疼痛评分法(visual analogus scale，VAS)〔1〕，通常用 100 mm 长的直线，标记间隔为1 cm。左侧起始点为不痛，右侧终点为剧痛。患者按照自己的疼痛程度在直线上标示合适的点，然后检查者由左至右测出毫米距离数作为疼痛评分。0分为无痛，1～2分为偶有轻度痛，5～6分为偶有明显疼痛但可以忍受，7～8分为经常有明显疼痛但尚可以忍受，9～10分为疼痛难忍。术后于监护室常规行动脉血气分析，术后第1天行床旁胸片检查，第3天常规行胸部X线片或胸部CT，了解肺炎、肺不张、胸腔积液等并发症发生情况。若患者排痰困难，可予床旁纤维支气管镜吸痰。

1.2.4 观察指标 术后第1、2、3、5、7天，术后1个月、3个月行疼痛评分。观察术后1 w内肺部相关并发症发生情况:低氧血症、肺不张、肺炎、胸腔积液，记录床旁纤维支气管镜吸痰次数，观察术后镇痛不良事件:恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、烦躁、尿潴留、痛觉过敏、胸壁麻木、胸壁感觉异常。

2 结果

2.1 三组术后VAS评分 术后第1、2天，Ⅰ、Ⅱ组间无明显差异，Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ组间均有显著差异。第3、5、7天三组之间均有统计学差异，Ⅰ组镇痛效果好于Ⅱ组，Ⅱ组好于Ⅲ组。第30天及第60天，Ⅱ、Ⅲ组间无显著差异，Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组间均有统计学差异。见表2。

表1 两组患者一般资料比较(x±s)

表2 三组患者术后VAS评分(x±s)

2.2 术后肺部相关并发症的发生 Ⅰ组、Ⅱ组发生率都较低，与Ⅲ组相比，各种并发症发生率有统计学意义。Ⅰ组并发症少于Ⅱ组，但Ⅰ组与Ⅱ组对比无统计学意义。见表3。

2.3 三组术后镇痛相关并发症及事件 PCIA组患者在恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、烦躁、尿潴留方面与Ⅰ、Ⅲ组均存在差异，Ⅰ、Ⅲ组间差异不明显。胸壁麻木、胸壁感觉异常在Ⅰ组发生率较高，与Ⅱ、Ⅲ组相比有差异。痛觉过敏在Ⅱ、Ⅲ组均有发生，在I组出现较少。见表4。

表3 三组患者术后肺部相关并发症及事件〔n(%)〕

表4 三组患者术后镇痛相关并发症及事件〔n(%)〕

3 讨论

胸腔镜作为一种正在广泛推广使用的微创技术，其应用范围日渐广泛，并逐渐成为首选的胸外科治疗方案。其应用最大优势在于创伤小，痛苦小，恢复快。但在临床工作中，胸部手术后的疼痛，无论是低龄组患者还是高龄组患者，仍是阻碍胸腔镜术后快速恢复的主要阻力〔2〕。因此改善术后疼痛管理，尤其是胸腔镜术后的疼痛管理，对于微创胸外科的发展都是很有意义的。INC具有安全、方便、有效、止痛确切、并发症少等优点〔3，4〕。自应用以来，尤其是在普通开胸手术中取得了满意的临床镇痛效果〔5，6〕。通过本文观察，把INC应用于胸腔镜外科治疗是安全有效和必要的。

通过对本文结果分析发现:①INC能获得比PCIA更为确切、持久、稳定的止痛效果，并显著减少肺部相关并发症及事件的发生率。②PCIA能显著减少患者术后2～3 d内疼痛，但临床上因为其镇痛并发症的限制，在术后应用时间有限，导致其止痛效果受限。③根据长期观察，对于远期的止痛效果，PCIA与对照组无明显差异。而INC能够维持长期的止痛效果。④INC可以比常规PCIA有着更低的慢性疼痛发生率和较小的副作用。这点在许多研究中已达成共识〔6〕。⑤有些观点认为可以将INC和PCIA联合应用，可以取得更佳的效果〔7〕。在胸腔镜下联合应用是否可以达到更好的效果需要进一步研究证实。

INC止痛的机制为:冷冻造成神经组织损伤，神经传导功能障碍而达到预期止痛效果。因为神经束膜和外膜组织含水量很低，所以冷冻过程中不会对其产生破坏，为神经的轴突生长提供正常解剖通道，并且无菌手术中神经未受到感染，所以神经细胞能够沿着神经束膜和外膜生长，轴突能再生修复〔8〕。但INC应用中需要严格的操作规范，现阶段达成的共识是:冷冻探头应准确放置于肋间神经侧副分支发出之前靠近肋间孔处，并且要避开胸交感干的灰交通支。应将肋间神经根部解剖分离出来，用冷冻探头将其挑起，与周围结构不接触。冷冻时间为90 s左右，冰球直径为6 mm左右〔9〕。

1 d'Amours RH，Ferrante FM.Postoperative pain management〔J〕.J Orthop Sports Phys Ther，1996;24(4):227-36.

2 刘 磊，支修益，刘宝东，等.肋间神经冷冻术在老年患者开胸手术后的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(19):2826-7.

3 Ready LB，Loper KA，Nessly M，et al.Postoperative epidural morphine is safe on surgical wards〔J〕.Anesthesiology，1991;75(3):452-6.

4 Momenzadeh S，Elyasi H，Valaie N，et al.Effect of cryoanalgesia on postthoracotomy pain〔J〕.Acta Med Iran，2011;49(4):241-5.

5 秦建军，赵 松，赵高峰，等.开胸术后冷冻肋间神经镇痛的临床研究〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2006;13(1):25-7.

6 左建新，刘 阳，刘吉福，等.肋间神经冷冻用于开胸术后镇痛的研究〔J〕.中华外科杂志，2007;45(14):982-5.

7 刘宝东，支修益，许庆生，等.肺叶切除术患者术后肋间神经冷冻止痛与静脉自控镇痛效果的比较〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2010;17(4):350-2.

8 Moorjani N，Zhao F，Tian Y，et al.Effects of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain and on the structure of intercostal nerves:a human prospective randomized trial and a histological study〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2001;20(3):502-7.

9 Evans PJ，Lloyd JW，Green CJ.Cryoanalgesia technique〔J〕.Lancet，1980;1(8179):1188-9.