638颗老年人牙髓炎患牙一次根管治疗术的临床疗效观察

高荣寰

方庄社区卫生服务中心口腔科，北京 100078

根管预备、根管消毒、根管充填在一次治疗内完成称为根管治疗术的一次法。根管治疗术是治疗牙髓坏死、根尖周炎病最有效的方法，但通常需要患者多次复诊，给患者尤其是行动不便的老年患者带来较大的不便。随着根管治疗技术的不断提高，根管治疗术一次法日益被广大口腔医生所接受，在老年患者全身情况许可的前提下，应尽量缩短疗程。本文探讨其术后的疼痛原因以及疗效是该研究主要问题，临床疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科临床上诊断为老年牙髓炎患者患牙638颗，根管结构不复杂，排除因存在活动性病变、叩痛明显的牙齿；根尖区有阴影但无瘘管形成的无症状的磨牙；排除治疗失败需要重新治疗的病例。前牙130颗，前磨牙291颗，磨牙217颗，X线片显示根尖周骨质没有明显的稀疏区。

1.2 方法

首诊摄根尖X线片，采用Root ZX根管长度测定仪与X线片配合确定根管长度，预备根管。将患牙去净腐质，常规开髓，揭髓顶，去除髓腔内容物，探查根管，根管冠部扩展，用15号K型锉插入根管并达根尖孔以测量其长度，此长度减去1 mm即为工作长度，使用K型锉按步退法预备根管达根尖1/3到40号；冠中2/3用2～4号扩孔钻预备，以使形成良好的锥度，每次更换器械均用2 ml 2.5%次氯酸钠充分荡洗根管。一般前牙扩至30～40号，个别护至40号以上；后牙一般扩至25～30号，少数护至35号以上。术中以乙二胺四乙酸（EDTA）凝胶为根管润滑剂，以生理盐水冲洗根管，预备完成后，隔湿患牙，干燥根管，再将甲醛甲酚（FC）棉捻置于根管内5 min，完成消毒，取出棉捻，隔湿患牙，干燥根管，试尖和根管充填由同一医师完成。选择合适粗度的主牙胶尖，即刻行根管充填，必兰糊剂加牙胶尖，采用冷侧压法充填拍摄X线片，确定无欠充和超充，显示根充到位、均匀致密。进行根管充填，垫底，完成窝洞充填的治疗过程[1]235-236。

1.3 术后1年疗效评定标准

通过患者感受、临床检查以及X线检查3个指标，疗效被分为成功和失败2个级别来评价。

1.3.1 成功 ①患者感受：无不适症状，咀嚼功能正常，对医疗过程和结果满意，对患牙功能和外形满意。②临床检查：无叩痛，无窦道或窦道在治疗后1～2周内闭合。③X线片：牙周膜间隙正常或轻度增宽；原有根尖病变缩小或消失；根管腔隙致密的三维充填，根充物距X线片的根尖1.0 mm以内[2]。

1.3.2 失败 ①患者感受：有持续的不适症状，患者不能承受咀嚼，对医疗过程和结果不满意。②临床检查：窦道和肿胀反复发作，有叩痛和触痛，有不可修复的牙折裂。③X线片：牙周膜间隙增宽；原有根尖病变无缩小或增大；根充后有明显的根管腔隙，不吸收充填材料的超充[3]。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗后1年对638颗患牙行一次性根管治疗术的患者进行回访跟踪，回访446颗，其中，成功424颗，成功率为95.07%，失败22颗，失败率为4.93%。见表1。

表1 治疗1年后复查结果[n（%）]

2.2 失败原因

一次根管治疗后，有残髓炎8颗，治疗后2 d出现冷热刺激痛，咬合不适，偶伴有夜间痛等残髓炎症状；术后14颗出现肿痛，其中，牙根管超充6颗，牙根管欠填3颗，牙根尖病灶、瘘管5颗。见表2。

表2 一次根管治疗术失败原因（颗）

3 讨论

传统根管治疗方法分几个过程完成，复诊次数多，周期时间长，有些行动不便的老年患者，不易承受。根管预备、根管消毒、根管充填在一次治疗内完成称为根管治疗术一次法[4]。可以缩短疗程，减少患者的就诊次数，因其疗程短、复诊次数少等优点而受重视。由于担心术后疼痛和远期疗效而限制了在临床的开展。

本文一次性根管治疗在术后8颗剧烈疼痛出现，疼痛原因是近根1/3处遗留残髓，原因麻下拔髓，去净与否无法明确，为了避免应拔髓针与根管锉交替使用。还有根管预备过程中根管器械超出根尖孔，进入根尖周组织，造成根尖周组织机械损伤；根管预备方法不当，由于根管器械在根管内的活塞作用，使跟管内含有细菌和内毒素的碎屑挤压出根尖孔，加重疼痛。

本结果一次性根管治疗在术后14颗根充一段时间后疼痛肿胀,患者1周后疼痛才逐渐消失，这可能与根管一次治疗术在根管预备过程中对根尖的刺激有关。根管预备时产生牙本质碎片、微生物、冲洗物和坏死碎屑可能推出根尖孔，这些微生物、化学、机械因素激惹根尖周组织产生炎症和免疫反应，引起疼痛[4]。根管冲洗时，针头进入根管太深，加压力量过大过多，都可使次氯酸钠冲洗液通过根尖孔，进入根尖周组织，造成机械与化学的刺激，而引起疼痛。传统的根管治疗以FC消毒根管，一周以后充填根管。长期以来FC是消毒感染根管最可靠的药物，刺激大往往会发生药物性根尖周反应，加剧疼痛，延长治疗时间。在术中也用FC棉捻消毒5 min，既消毒了根管又避免封药时间长对根尖造成长时间刺激引起疼痛。FC可分布于治疗牙的牙髓、牙本质、牙周膜以及周围牙槽骨。甲醛可与细胞蛋白质发生反应，是主要的细胞毒性成分，能引起组织损伤[5]。

不同牙位其根管复杂程度不同。本结果前磨牙、磨牙根管数目越多，形态越复杂，变异越大，可操作难度越大，根尖受创伤的几率越大，发生术后失败的几率也越高。老年人的根管治疗难度较年轻人要大，适当的开髓并寻找到根管口是根管治疗的重要环节。随着年龄的增长，继发性牙本质不断沉积，尤其是向髓室顶和髓室底方向沉积更加明显，使髓腔缩小。一些外在因素如龋齿、磨损、修复体等对牙髓组织产生慢性刺激，在其相应部位的髓腔壁内形成修复性牙本质，也会使髓腔变小。各种原因髓腔内形成髓石，甚至髓腔钙化根管闭塞。上述原因均可给老年人患牙的开髓造成一定的困难[1]282-283。本组老年患者选用的根管结构不复杂，髓腔闭锁不严重的牙齿，选用常规的机械预备法难以将其扩通，借用凝胶EDTA软化根管，辅助机械预备根管，不仅省时省力，而且效果显著[6]。EDTA具有明显抗微生物性能，则是由于它与细菌生长所必需的金属离子螯合，切断细菌的营养而抑制其生长所致。作为一种脱钙剂，能软化根管内的牙本质壁，其作用是螯合牙本质中的钙并释放钠，导致根管壁部分脱矿。EDTA具有其它冲洗剂不具有的特性，即能去除牙本质玷污层。基本上无毒性不刺激根尖周组织。此外凝胶状EDTA还具有润滑作用，利于根管器械进入根管，尤其是狭窄和弯曲的根管[1]175。

本组病例有14颗术后出现肿痛、根尖病灶、瘘管，主要是因为根管治疗过程中的创伤因素，在操作过程中器械超出根尖孔所致。根管超充与欠充是根管治疗失败的主要原因，其中超充是最为严重的失败原因之一。有关根管的研究表明当适充（距根尖0～2 mm）时，根管治疗的成功率为93%，欠充（距离＞2 mm）时，成功率为73%，超充时成功率仅为64%，虽然根充材料组织相容性越来越好，但毕竟会有排异反应，故超充后疗效反而较欠充差[1]175。由于例数较少，不能据此下结论，而且仅用X线片来判断是否恰到根尖或欠填,有一定的误差。根管充填的致密度也是影响根管充填质量的另一个方面。理想的根管充填致密度应该是充填材料与根管壁紧密贴合并充满整个根管系统，且充填材料内部致密减少微渗漏，排除根尖状态和根管长度的影响，充填不致密使根管治疗失败的可能性增加2倍。

根管治疗一次法的关键是避免激惹根尖组织，这就要求准确确定根管工作长度，避免超扩超充，防止将根管内容物推出根尖孔，严格按照操作规范，基本去除根管内容物后，按逐步后退法预备根管严密充填[4]。在适应证的选择上，除急性根尖周炎不易选用根管治疗一次法外，对于化脓性牙髓炎、有瘘型、无瘘型曾反复性发作且根尖破坏严重的慢性尖周炎，最好选择二次或多次法治疗。术者应熟悉髓腔的解剖形态和变异，特别是后牙不能漏扩根管。严格无菌操作技术预备根管，预备根管时切忌粗暴，将感染物推出根尖孔。冲洗时不能加压，减少根尖周的理化和生物刺激，最大限度地减低医源性损伤造成的术后疼痛反应[7]。只要适应证选择正确的操作规范，确保无菌操作和根管消毒，在操作中要注意到老年患者身体状况的特殊性，注意全身情况对对治疗结果的影响。如老年人多伴有高血压、心脏病，在无痛下治疗是可以避免发生的；有些老年人患有糖尿病、风湿或作过瓣膜手术，笔者通过采用治疗前、后预防性使用抗生素，必要时相关科室配合相应治疗等措施，对许多行动不便的老年人进行一次根管治疗术是完全可行的，方便老年患者，有较大的社会效益[8]。

[1]樊明文,边专.现代牙髓病学[M].北京:人民卫生出版社,2008:175,235-236,282-283.

[2]史俊男.根管治疗新理论[J].实用口腔医学杂志,1987,3(4):229.

[3]黄定明.根管治疗技术规范与疗效评价标准[J].华西口腔医学杂志,2004,22(3):196-197.

[4]陈乃焰.急性根尖周炎一次疗程根管充填临床观察[J].实用口腔医学杂志,1991,7(3):184.

[5]王翰章,周学东.中华口腔科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2009:9.

[6]杜丽珍.根管治疗一次法术后反应的发生率及相关因素[J].现代口腔医学杂志,2005,25(2):125.

[7]刘洪臣.老年口腔医学进展[J].中华老年口腔医学杂志,2003,1(1):2.

[8]黄春活,史久成.根管治疗一次法78例小结[J].牙髓牙体病杂志,1995,16(2):98.