经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术

赵云歆 综述 江 怡 审校

(上海市浦东新区浦南医院 超声科，上海 200125)

前列腺癌（Prostate cancer，PCa） 是中老年男性最常见的恶性肿瘤之一。前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA） 检测、直肠指检（digital rectal examination，DRE） 及经直肠超声（transrectal ultrasound,TRUS）是筛查前列腺癌的3大常规手段。而前列腺癌确诊的金标准方法是前列腺组织活检，最初使用盲穿和直肠指诊引导穿刺，自上世纪80年代以来TRUS引导的前列腺穿刺活检得到广泛应用，成为目前公认安全而准确的引导方法。但现阶段尚未形成1种标准的前列腺穿刺术式，对穿刺点的选择各家学者提出了多种方案。本文就TRUS引导下前列腺穿刺活检的术前准备、技术方法和并发症等方面的研究进展作一综述。

一、术前准备

经直肠前列腺穿刺活检的患者准备应包括3部分：肠道预备、抗生素预防和无痛法。

1.肠道预备 尽管许多文献提出无需对前列腺穿刺活检行肠道预备，但是，Brown等[1]的1项小规模前瞻性研究显示，接受聚烯吡酮碘灌肠的患者中有更小比例发生了泌尿道感染和发热。Davies等[2]的调查显示，在110名北美泌尿学家中，79%进行肠道预备，绝大多数是在活检前即刻进行，7%在术前1晚和术前即刻进行，而14%不作肠道预备；经分层统计，有27%的不给予肠道预备。

2.疼痛的控制 经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术是1项有创的操作，有7%[3]～90%[4]的患者会产生不适的感觉，因此，在术中控制疼痛就显得尤为重要。控制疼痛的方法包括：局部麻醉法、镇静法或镇痛法。

⑴局部麻醉Nash[5]最先在1996年使用前列腺周神经阻滞麻醉，绝大多数的麻醉方法均是使用1%的利多卡因在前列腺周的不同区域作局部浸润。其他的麻醉药品还有：0.25%盐酸布比卡因、2%利多卡因，或1%阿替卡因。Isa等[6]报道2%利多卡因还可用作凝胶在术前10min行表面麻醉。有随机化研究显示神经阻滞麻醉的效能优于表面麻醉，但可能增加出血和感染的风险[7]。

⑵镇静法 对于穿刺范围广泛的患者可以适当静脉给予镇静剂提高疗效。Peters等[8]在术中使用丙泊酚取得了很好的效果。

⑶镇痛法 Davies等[2]的研究中，33%的北美泌尿学家不予受检者任何镇痛法，18%和16%的医生给予凝胶或栓剂的局部麻醉和镇痛法。23%的医生施行前列腺周神经丛阻滞麻醉。而Bastide等[9]提出镇痛法对接受扩大范围穿刺和重复穿刺的年轻、有焦虑的患者有效。

3.抗生素预防应用 在北美和英国的文献中有一致的观点，即口服氟喹诺酮1疗程即有效[10]，而Ramirez等[11]提出由于当地对氟喹诺酮的高耐药率，他们在穿刺前30min给予托普霉素100mg静滴，12h后再给予1次肌内注射。随后观察到术后感染并发症增加，有4例在短时间内由急性前列腺炎继发产生败血症。在随后的1项前瞻性研究中，153例患者在活检术后72h内加用口服环丙沙星500mg每日2次，与传统预防方法比较，感染率明显降低[12]。

在Davies等[2]的研究中，81%的医生仅在术前给予口服氟喹诺酮，17%的医生予口服氟喹诺酮加氨基糖甙，56%的医生在术前1d给药，16%的医生在术后24～48h内继续给药。术后口服给药的时间也有争议，有研究支持口服3～4d的抗生素治疗可明显降低感染并发症的几率[13]。

二、穿刺方案

1.点系统穿刺法：1989年Hodge等[14]首先提出6点系统穿刺法，长时间以来已成为前列腺穿刺活检的“金标准”。即在前列腺两侧旁正中线矢状切面尖部、中部和底部各穿刺1针。Rodríguez-Patrón等[15]提出不增加穿刺点数，只需将穿刺点向更外侧移就能降低假阴性率。

2.扩大范围的系统穿刺法：由于标准的6点系统穿刺法穿刺点少、穿刺的区域占周缘区的比例相对较少，使其假阴性率超过20%[16]。因此目前许多学者主张增加穿刺点数。各家学者就穿刺点数目和穿刺点位置的选择提出了多种方案，包括8点、10点、11点、12点、13点、14点、18点、21点等系统穿刺活检。其中较有代表性的是1997年Eskew等[17]提出的五区域系统前列腺穿刺法，即在标准的6点系统穿刺法的基础上又增加了2侧周缘区外侧区域各2点和中线区域上的3点，共穿刺13点；当前列腺体积超过50ml时在每个区域再各增加1点，共穿刺18点。此法使前列腺癌的检出率比标准的6点系统穿刺增加了35%，其中的88%发现于2侧周缘区外侧区域。多数研究表明扩大范围的系统穿刺法可以提高穿刺活检的阳性率[17～20]，但也有少数学者认为增加穿刺点数目并不能明显提高活检的阳性率[21]。增加穿刺点数目虽可提高活检的癌肿阳性率，但并发症也相应增多，Zeng等[22]比较了6点、10点、12点、14点系统穿刺法的阳性率和并发症的发生率，认为10点穿刺是最理想的选择。

Vashi等[23]认为，穿刺的数目取决于患者的年龄和前列腺体积的大小。癌组织体积增大一倍所需时间基本上是恒定的（T1-T2需4～5年）[24]，如年龄越大、前列腺体积越小，则所需穿刺点数目越少，反之穿刺数目应增加，并据此设计出Vienna’s计算图。Remzi等[25]的研究验证了Vienna’s计算图，该研究发现：按照该计算图操作获得的肿瘤诊断率（36.7%） 明显高于之前所用8点穿刺法（20%）。Dai等[26]也提出了针对中国人群的个体化穿刺方案，根据前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA） 值范围和患者的预期寿命，选择不同的穿刺方案。

3.重复穿刺 由于标准的6点系统穿刺活检术假阴性率较高，对于6点穿刺活检阴性而仍有活检指征者是否进行重复穿刺曾经是一个很棘手的问题。最近资料表明，对初次活检阴性的高危患者重进行复穿刺是十分必要的[27]。Applewhite等[28]对6点穿刺活检阴性者用13点法进行重复穿刺，阳性率提高了38.4%。Stewart等[29]用充分的前列腺细针穿刺技术分别对6点穿刺法和13点穿刺法阴性患者进行重复穿刺，结果显示阳性率分别提高了34%和30%。Borboroglu等[30]对6点穿刺活检阴性者进行广泛多点重复穿刺，平均穿刺22.5个点，阳性率增加了30%。Djavan等[31]对第1次穿刺活检阴性者6周后进行第2次穿刺，仍为阴性者8周后进行第3次穿刺，最多者穿刺达4次，各次阳性率分别为22%、10%、5%、4%。

总之，一种理想的前列腺穿刺活检术应具备较高的敏感性和特异性，操作简便，经济且并发症少。各种多点穿刺活检法是在标准的6点系统前列腺穿刺活检术的基础上改进而来的，虽然各有临床应用上的优势，但相互之间缺乏对比性，仍有待于积累丰富的临床资料，以便能形成一种最佳的标准前列腺穿刺活检术式。

三、并发症

前列腺穿刺活检的并发症一般都比较轻微，常见的有出血、疼痛、感染、血管迷走神经反应、不适等，通过应用抗生素、止血药及对症处理一般均能缓解。

1.出血 出血是前列腺穿刺活检后最常见的并发症，包括血尿、血精、直肠出血等，发生率分别为 12.5%[33]～80%[17]、5.1%[34]～78.3%[35]、1.3%[36]～58.6%[37]。一般均较轻且多为自限性，无需特殊处理。穿刺时应使探头与直肠粘膜紧贴，以免出血，术后行直肠指诊明确有无出血，如发现显著的直肠出血，将适量的棉条塞入直肠留置几小时可有效止血。

2.疼痛 疼痛主要与直肠超声探头及穿刺进入时直肠括约肌痉挛有关，Han等[38]的研究发现肠道预备、镇痛法和穿刺针数是影响术中疼痛的独立因素。适当进行灌肠预备和使用止痛药或麻醉剂可以缓解术中和术后疼痛和不适感。

3.感染 感染表现为发热、寒战、尿路感染、菌血症等，前列腺穿刺活检后很少有患者发生感染。预防性应用抗生素和术后8h内饮水3000ml左右均可减少感染的发生。

4.尿储溜 发生率为0.2%[39]～10%[40]，多发生于穿刺超过12点的患者，可行导尿处理，予超声检查原因，排除血肿等。

5.血管迷走神经反应 血管迷走神经反应通常是由穿刺时患者紧张及直肠扩张导致胃肠道血管扩张和大脑供血不足引起，分3度，轻度：大量出汗，伴或不伴心动过缓，收缩压≥90mmHg；中度：收缩压＜90mmHg；重度：伴有严重的神经系统反应，如癫痫发作，意识丧失等。

四、结论

超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术是确诊前列腺癌的最主要方法。要施行该术，有必要做好控制疼痛和抗生素预防应用，以及适当的肠道预备。没有明确的证据显示增加穿刺点的数目能够明显提高前列腺癌的检出率，但是，可以通过在前列腺的外侧带适当增加穿刺点来能提高阳性率。对初次活检阴性但又高度怀疑前列腺癌的患者，有必要进行重复穿刺。既往在手指指引下的盲穿法因随意性较大，穿刺部位欠准确，且容易遗漏手指无法触到的微小病变，所以已被超声引导下的穿刺所取代，该法已成为前列腺癌诊断的全标准[5]。

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