上海市某区2009年医疗纠纷原因分析和对策研究*

◆孙纽云 郜 浩 梁铭会* 连 斌 晏 波 许 苹

1 卫生部医院管理研究所 北京 100083

2 军事医学科学院院务部卫生处 北京 100039

3 第二军医大学 上海 200433

4 上海市卫生局 上海 200040

1 资料与方法

1.1 资料来源

主要来源于上海市某区2007～2009年医疗纠纷数据。

1.2 数据处理

数据采用Excel2003进行录入和分析，对该区医疗纠纷年间分布、患者情况、纠纷投诉内容等进行了描述分析。

2 结果与分析

2.1 资料基本信息

共计839例医疗纠纷投诉案例，其中 2007年 339例，占 40.4%;2008年 296例，占 35.3%;2009年204例，占24.3%。如图1所示，总体上纠纷数量呈下降趋势。

由于2009年医疗纠纷数据较为详实，因此将其中较为详实的196例数据资料作为本次研究的样本。

2.2 患者基本情况

2.2.1 患者性别 196例医疗纠纷案例中，男性患者100例(占51.55%)，女性患者 87例(占44.85%)，患者性别不详9例(占3.61%)。

2.2.2 患者年龄 本研究将患者年龄划分为4段:少年儿童(18岁以下)，青年(18～40岁)，中年(41～60岁)和老年(60岁以上)。其中，18岁以下33例(占16.84%)，18～40岁之间 28例(占14.29%)，41～60岁之间58例(占29.59%)，60 岁 以 上 59 例 (占30.10%)，年 龄 不 详 18 例 (占9.18%)。

2.2.3 患者来源 本地来源患者175例(占89.19%)，外地来源患者17例(占8.67%)，患者来源地不详4例(占2.04%)。

2.3 投诉形式

来电投诉 14例(占 7.14%)，来信投诉7例(占3.57%)，来访投诉 175例(占 89.29%)。

2.4 投诉内容

患者主诉中反映较多的依次是诊疗效果、服务态度、管理环节，如图2所示。

调查显示，投诉问题分类中，诊断问题48例(占24.49%)，治疗问题 130 例(占 66.33%)，服务态度问题 40例(占20.40%)。

(1)诊断问题。因诊断问题导致医疗纠纷的48例案例中，占据前3位的分别是:误诊17例(占35.42%)，诊断不及时 15 例(占31.25%)，漏 诊 11 例 (占 22.92%)。

其中，三级医疗机构因诊断问题导致医疗纠纷的23例案例中，占据前3位的分别是:误诊9例(占39.13%)，漏诊 7 例(占30.43%)、诊断不及时 5例(占21.74%)，如表1所示。

表1 三级医院诊断问题分类

二级医疗机构因诊断问题导致医疗纠纷的21例案例中，占据前3位的分别是:诊断不及时10例(占 47.62%)，误诊 6 例(占28.57%)，漏 诊 4 例 (占 19.05%)，如表2所示。

(2)治疗问题。因治疗不当导致医疗纠纷的130例案例中，占据前3位的分别是:手术不当68例(占 52.13%)，治疗不及时 24 例(占18.46%)，用药不当 14 例(占10.77%)。

表2 二级医院诊断问题分类

其中，三级医疗机构因治疗不当导致医疗纠纷的61例案例中，占据前3位的分别是:手术不当31例(占 50.82%)，治疗不及时 14例(占 22.95%)，用药不当 8例(占 13.11%)，如表 3 所示。

表3 三级医院治疗问题分类

二级医疗机构因治疗不当导致医疗纠纷的52例案例中，占据前3位的分别是:手术不当28例(占53.85%)，治疗不及时 14 例(占 26.92%)，用药不当 8 例(占15.38%)，如表 4 所示。

表4 二级医院治疗问题分类

(3)服务态度问题。服务态度问题导致的40例医疗纠纷中，态度冷漠导致医疗纠纷25例(占62.50%)，语言不文明导致医疗纠纷 8例(占 20.00%)。

其中，三级医疗机构因服务态度问题导致的16例医疗纠纷中，态度冷漠导致医疗纠纷12例(占75.00%)，语言不文明导致医疗纠纷2例(占12.50%)，如表5所示。

表5 三级医院服务态度问题分类

二级医疗机构因服务态度问题导致的18例医疗纠纷中，态度冷漠导致医疗纠纷10例(占55.56%)，语言不文明导致医疗纠纷5例(占27.78%)，如表6所示。

表6 二级医院服务态度问题分类

3 讨论与对策

3.1 讨论

本次研究主要结论有:

图1 该区2007～2009年医疗纠纷的年间分布

图2 医疗纠纷投诉内容的帕累托分析

(1)上海市2007～2009年的医疗纠纷总体上呈下降趋势。研究认为，近3年来上海市卫生管理部门针对医疗质量的提高做了一系列积极工作。如加强住院医师的规范化培训和医疗机构监管，对医务人员的职业道德、服务意识等进行规范和培训，严格规范各项医学技术操作规程等。此外，探索医疗风险预警体系建设，完善了医疗风险事件上报机制。这些均在一定程度上减少了医疗纠纷的发生。

(2)患者的基本情况对医疗纠纷的影响不明显。对患者基本情况的分类研究结果表明，性别、年龄及来源三方面对医疗纠纷的影响并无明显差异，因此这三方面尚不能认为是导致医疗纠纷发生的主要原因。

(3)医疗纠纷投诉方式以来访为主。研究发现，在上报的医疗纠纷案例中，患者或家属直接来访者居多。分析认为，这一方面反映了当前患方群体法律意识增强，权益诉求更加直接;另一方面也反映了我国医疗纠纷信访体系不够完善，渠道单一化，导致医患双方的合法权益无法得到有效保障，甚至出现闹访、冲击医院及医务人员等现象。

(4)医疗纠纷投诉内容主要集中于诊疗效果。研究结果显示，诊疗效果类问题是医疗投诉最多的。由于人体生理结构极其复杂，医学技术对此的研究仍处于探索阶段，对疾病的诊疗护理始终没有达到理想的效果。而患者由于医学专业知识相对缺乏，对医疗技术及医务人员缺乏理性认识，期望过高，一旦发生意外，极易导致医患纠纷的发生。其次是医疗服务类问题，如医务人员误诊漏诊、操作不规范、态度冷漠、医患沟通不良等均导致医患关系紧张。分析认为主要有两个原因:一是医务人员的服务意识不强，始终处于一种主导角色，而未树立“以病人为中心”的理念;二是医务人员风险防范意识不强，导致医疗纠纷的发生。此外医院管理类问题也被作为投诉内容。严格的管理可以有效监控患者就医的每个环节，及时发现问题，避免风险发生。实际调查也发现，多家医院管理制度尚不完善，对于已发生的风险事件多采取简单的经济赔偿或直接回避，尚无切实有效的应对措施。

3.2 对策

3.2.1 加强全面管理，提高医疗质量 从医疗纠纷投诉案例调查中可以看出，在所有的医疗纠纷投诉中，高达72%(142例)是对诊疗效果的投诉。由此可见，医疗质量缺陷是导致医疗纠纷发生的直接原因。因此，以质量抵御风险，是最有利的医疗纠纷控制方式。医疗质量管理的目标是建立以患者为中心、以医疗质量为核心的管理方法。具体可包括以下内容:临床医疗管理，护理质量管理，门、急诊质量管理，医院感染管理，病案管理等。应建立医院医疗质量管理体系，设立质管专员，有效控制医疗纠纷的发生。

3.2.2 履行告知义务，改善服务态度 在服务态度问题导致的40例医疗纠纷中，因态度冷漠导致医疗纠纷25例(占62.50%)，因告知方式不当导致医疗纠纷8例(占20.00%)。医患之间的良好沟通决定着医疗行为的效果。对待患者要热情、体贴，深刻理解患者的急迫心情，主动与患者交流，这对于降低风险具有重要意义。重视履行告知义务的内容、方法及注意事项［1］，讲究告知的艺术，尤其是产科。产科的工作特点是病人多、住院时间短、周转快、产妇及胎儿和新生儿病情变化快、病人及家属期望值高等，故应认真履行入院后告知、围分娩期及围手术期告知、产后康复告知及出院后告知等义务［2］。只有认真履行好告知义务，尊重患者知情同意权，才能有助于化解医患矛盾，减少医患纠纷。

3.2.3 加强医院及科室管理 医疗纠纷最基本的防范措施，就是严格执行规章制度和技术操作规程［3］，加强医疗质量的管理。只有坚持医疗基础原则，强化医院整体及科室细节管理，才能确保医疗安全，消除医疗纠纷隐患。医疗机构应:第一，转变和增强医院全面管理理念，实现对医院全过程、全方位、全科室及全人员的严格管理。第二，构建标准化医疗服务流程，针对不同岗位、科室医务人员制定标准化服务流程，对标准化服务的效果进行反馈评估，以达到不断优化标准化服务流程的目的。第三，建立医疗纠纷管理体系，一是纠纷管理目标的设定，在符合国家法规和政策的前提下，围绕医疗纠纷这一主线，通过风险管理，将纠纷的损失控制到最低;二是纠纷管理组织系统与机构流程的设定，包括人员的选择、计划的制定和实施、风险的预控等。在纠纷管理体系的应用中，尤其应当加强对外科、妇产科等重点科室和重点人群的管理［4］。

3.2.4 开展病人安全管理活动医疗活动本身存在着不确定性。因此，控制医疗过失的发生便成为控制医疗纠纷的最有效手段。病人安全管理是以预防和避免病人不良结果或伤害为目的，包括预防错误、偏差和意外。因此，应当围绕病人安全管理，重点加强对医务人员和病人的医疗安全教育，强化医务人员的安全意识［5］。同时可以根据病人需求，增强医患沟通、互动和合作，促进医患双方间的了解。

3.2.5 建立适用的多元化的医疗纠纷风险分担机制 尽管引发医疗纠纷的原因各不相同，但最终医患双方争论的焦点无不落在赔偿金额上。但当前医疗保险的分担比例远远低于医院的比例。调查显示，52家医院中，保险的分担比例为21.15%，医院的分担比例高达61.54%。建立适用的纠纷风险分担制度可包含两个方面的内容［6］:一是建立院内风险基金，将院内的流动资金抽出一定的比例放入其中，进行风险的内部分担;二是通过完善医疗责任保险市场，进行纠纷风险的外部分担，缓解医院的压力。另外还可建立医疗损害保险制度、医生责任保险制度及统一、合理的赔偿标准。

3.2.6 加强医疗风险预警及报告体系建设［4］整合全国病人安全策略，建立全国性病人安全监测中心和纠纷讨论委员会，指导和资助患者安全改善。结合医院信息系统，在医院临床实践中进行风险的识别、收集、评估、分析、处理与反馈、再评价。报告体系不以惩罚为目的，应兼具良好的独立性、保密性和时效性，由医学差错分析专家进行操作，关注整个系统和过程。

［1］宋玉泉，严凤琴，朱志祥.履行告知义务的内容方法及注意事项［J］.实用医药杂志，2007，6(24):766 －767.

［2］周 琳，杨建华，黎爱军.浅析军队医院医疗风险管理的现状［J］.成都医学院学报，2009，4(2):138 －140.

［3］孙 楠，黎爱军，连 斌，等.医疗风险影响因素调查分析和对策研究［J］.中国卫生质量管理，2009，16(7):5 －6.

［4］许 苹，杨兴辰，樊震林，等.医疗风险管理预警体系的构建研究［J］.中华医院管理杂志，2007，23(5):313 －316.

［5］许 苹，孔令曼，秦 婷，等.建立医疗风险预警机制的若干构想［J］.中国卫生质量管理，2006，13(1):9 －11.

［6］连 斌，黎爱军，樊震林，等.医疗风险管理组织结构体系构建研究［J］.中华医院管理杂志，2007，23(5):309 －311.