急性梗阻性脑积水39例急救

中国医科大学附属第四医院(110032) 赵宪林 刘国军 杜敬华 关永昌

各种原因引起的急性梗阻性脑积水导致患者昏迷在医院急诊中并不少见，如不能及时诊断和适当处理，可能导致患者脑疝，甚至死亡。在急诊过程中如何识别急性梗阻性脑积水导致的昏迷，如何快速释放脑脊液，对挽救患者生命非常重要。现将我们的临床经验分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 统计中国医科大学附属第四医院及沈阳周边几家医院2006年1月～2010年1月急诊救治急性梗阻性脑积水39例。男23例，女16例。年龄13～66岁，平均23.6岁。按病因分类:脑出血破入脑室30例，蛛网膜下腔出血3例，原因不清3例，中线颅内肿瘤2例，脑膜炎1例。患者来诊时不同程度昏迷，CT证实侧脑室扩张，第四脑室正常大小，确诊急性梗阻性脑积水。

1.2 救治方法 救治手段:1)应用20%甘露醇和速尿降低颅内压。2)外科手术干预。外科干预主要是额角穿刺，做脑室外引流。目的是降低颅内压力。首先抢救生命，为下一步治疗赢得时间。脑室外引流采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，额角穿刺。从穿刺开始，1～2分钟见脑脊液出来。具体方法:患者去枕仰视平卧位，标记额角穿刺点，即中线旁开 1.5 ～2.0cm，前额发际线上[1]，均选择右侧。局部消毒，利多卡因局部浸润麻醉，选择5.5cm长度型号穿刺针，电力驱动将YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，瞄准假想的两侧外耳道连线中点方向进针，经头皮、颅骨、硬膜进入右侧侧脑室内，进针深度为穿刺针的全长。取出钻芯，留置硬性穿刺针通道，迅速连接软硅胶管，粗步测量脑脊液压力，缓慢释放脑脊液。连接可测脑室压力的闭式引流装置，完成脑室外引流。

1.3 评价手段 有脑脊液流去，视为穿刺成功，统计穿刺成功率。手术前后应用GCS评价昏迷指数变化。具体穿刺前评价GCS，手术后2小时评价GCS，两者平均差值，判断患者昏迷改善情况。

2 结果

39例患者穿刺成功率为100%。穿刺前GCS平均5.5分，穿刺后2小时平均7.5分。穿刺后GCS昏迷指数提高2分。

3 讨论

各种原因引起的急性梗阻性脑积水，导致患者昏迷的主要因素是颅内压增高，如不及时处理，颅内压力达到一定高度，患者病情急转直下，预后不良[2]。脑室外引流，放出脑脊液是救治患者暂时重要手段。

YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针是治疗脑出血专用的颅脑穿刺针[3]。应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针做额角穿刺是目前最方便、快捷、有效的方法。

最好在手术室操作，必要时在病房病床上和急诊、病房处置室操作均可以，根据实际情况而定。操作时注意事项:1)选择穿刺点，常规选择右侧额骨发迹线上，旁开中线1～2cm，特殊情况右侧也可以，还可以选择枕角、颞角穿刺。2)选择穿刺方向，常规操作垂直颅骨，假想双外耳道连线中点，助手在前方、侧方目测监测、提示术者穿刺角度，穿刺后的CT影像，见图1。3)选择穿刺深度，常规成人5.5cm，可根据CT/MRI影像测量，选择适当穿刺针。4)穿刺技巧，穿破头皮后轻微移动穿刺针，再穿颅骨，避免皮损和颅空在同一直线，拔针后容易产生脑脊液漏。5)穿入颅骨后缓慢旋转进针，避免脑内小血管损伤。6)深度到位后，缓慢拔出枕芯，防止脑脊液流出过快。7)如没有CSF流出，可以用枕芯、注射器正负压力轻轻调整。8)连着闭式引流袋，引流袋保持一定高度，常规高于平卧患者耳水平面20cm[4]。

观察有脑脊液波动，固定连接、消毒包扎，按脑室外引流管理[4]。必要时做双侧脑室外引流，穿刺后体表情况，见图2。

合理应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针将在急性梗阻性脑积水急救中将发挥更大作用，为患者进一步诊治赢得宝贵时间。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2005:881

[2] Kurwale，Nilesh Shaligram，Agrawal，et aL.Phase contrast MRI of intracranial shunt tube:a valuable adjunct in the diagnosis of ventriculo-peritoneal shunt malfunction:951[J]. Neurosurgery，2010:67(2):552

[3] 胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M].北京:军事医学科学出版社，2006:3

[4] McAuley，DavidDick，Alistair C，etal.Peritoneography in the as-sessment of peritoneal cerebrospinal fluid absorption potential for distal ventriculoperitoneal shunt catheter placement: technical case report[J].Neurosurgery，2001，49(5):1267