脑血管造影血流冲击对急性脑梗死的治疗作用△

西安交通大学医学院第二附属医院神经内科 (西安 710004)

张桂莲 张 茹 王虎清 吴海琴 孙 宏 展淑琴 杨新利 祁晓江*

采用血管造影早期评价脑血管状况越来越受到重视,通过各种手段及早改善脑血流对于恢复缺血半暗带功能,改善脑梗死患者的整体预后具有很重要的意义。因此,脑梗死早期狭窄血管内支架置入术渐趋普及,闭塞血管再通也正在积极尝试。本文拟通过对 32例发病 24h内的急性脑梗死患者实施的脑血管造影术进行总结、分析,以期探讨脑血管造影术本身对早期急性脑梗死的治疗作用,现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 选择 2008年 8月～ 2010年 9月西安交通大学医学院第二附属医院神经内科住院的符合本研究设计纳入标准的脑梗死患者作为研究对象。纳入标准:符合 1995年全国第四届脑血管病会议通过的脑梗死诊断标准,且发病在 24h内。排除标准:临床确诊为脑出血、中枢神经系统感染、各种原因痴呆、严重心、肝、肾疾病的患者。其中,男 20例,女 12例,年龄 37～ 80岁 ,平均 (65.18± 8.23)岁 ;病程 4～ 23h,平均 (8.1±5.3)h。伴发高血压病史 13例,糖尿病史 9例,冠状动脉性心脏病史 4例(其中 1例行冠脉支架术),高脂血症 5例,脑出血病史 1例,癫痫 1例,帕金森综合征 1例。本组患者的临床表现为:肢体活动不灵 29例,言语障碍 13例,头昏、眩晕 5例,肢体麻木 13例,吞咽困难2例 ,其他 5例。

2 方 法

2.1 临床神经功能缺损评分:采用美国国立卫生院卒中量表(National institute of health stroke scale,NIHSS)及中国卒中量表[1](Chinese stroke scale,CSS)对所有患者术前、术后 0.5h、6h、24h及术后 48h进行临床神经功能缺损评分。两种评分分数越高代表病情越重。本组患者术前评分为 NIHSS 4～ 28分,平均 (11.13± 6.22)分 ,CSS 7～ 39分 ,平均 (22.31± 5.42)分。

2.2 设备:美国 GEINNOV A4100平板数字减影机、美国 Mark V plus高压注射器、150 ml专用高压注射简、KOADK DRYVIEW激光相机。

2.3 手术方法及术中、术后用药:采用改良Seldingers法经股动脉穿刺,进行数字减影全脑血管造影术(简称脑血管造影术)。术前静脉团注普通肝素2000U,术中全程于动脉鞘尾部接高压输液输注生理盐水。所用造影剂为江苏恒瑞公司提供的碘氟醇注射液(1ml含 320mg碘),常规用量为:主动脉弓 15ml/s,总量 30ml,颈总动脉 6ml/s,总量 8ml,颈内动脉 4ml/s,总量 6ml,椎动脉 3ml/s,总量 5ml。术中注射造影剂的高压注射器压力分别为:主动脉弓内猪尾导管800PSI,颈部及颅内其他血管 300 PSI。术后常规给予肠溶阿司匹林 100 mg,1次 /d,口服;依达拉奉 30mg,2次 /d,静滴;低分子肝素 4000U,2次 /d,腹部皮下注射;羟乙基淀粉代血浆 500ml,1次 /d,静滴;疏血通或血栓通常规剂量静滴(分别为 6ml/d及 450mg/d)。

采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)标准[2]计算病变部位血管狭窄率。支架置入指征为:症状性头颈部动脉狭窄率≥50%,无症状性头颈部狭窄率≥70%。置入支架分别为上海微创公司的 APOLLO支架、美国 EV3公司的 PROTEGE支架及美国 BOSTON公司的 Wingspan支架,对于完全闭塞的血管进行机械再通及狭窄血管局部球囊扩张术。术后 3 d后无手术相关并发症发生定义为手术成功。

2.4 生化指标检测:对患者分别在术前、术后 0.5h及术后 6h进行血小板、凝血全套、血液流变学、血脂全套及血糖各项生化指标检测,同时监测心电图。

2.5 统计学方法:所有数据采用 SPSS13.0软件建库、处理。计量资料用均数±标准差(±s)表示。不同时期各项生化指标、NIHSS及 CSS评分比较采用单因素方差分析,即 F检验,其中两两比较采用 LSD检验。 P＜0.05认为有统计学差异。

结 果

1 生化指标检测结果:分别对本组患者术前、术后 0.5h及术后 6h的血小板、凝血全套、血液流变学、血脂全套、血糖各项指标进行比较,均未发现统计学差异(P＞0.05)。术前术后心电图比较也无明显变化。

2 DSA结果:32例患者 6例未发现明显血管病变。19例发现责任血管狭窄,其中 15例属多支血管狭窄病变,7例发现非责任血管狭窄病变。责任血管狭窄率 ＜50%者 9例,狭窄率＞ 50%者 10例,其中 2例责任血管闭塞,非责任血管狭窄率＞70%者 4例。 DSA下发现明显钙化斑块者 6例,溃疡斑者 4例。病变分别位于:大脑中动脉 M1段 3例,M2段 1例,颈内动脉开口 8例,海绵窦段 2例,破裂孔段 1例,眼动脉段 1例,后交通段 1例,椎动脉开口 4例,椎动脉颅内段 2例,大脑前动脉 A1段 1例,A2段 1例,A3段 1例。 置入APOLLO支架 5例,Wingspan支架 3例,PROTEGE支架 4例,2例患者接受了闭塞血管机械再通及狭窄血管局部球囊扩张术,其中 1例患者术前、术后及再通术后 21d的 DSA结果见图 1～ 3。

图1 术前 DSA(提示左侧大脑中动脉闭塞)

3 临床神经功能缺损评分结果:28例(87.5%)患者临床神经功能缺损评分在术后 0.5h明显改善,NIHSS及 CSS评分分别由术前的 11.13±7.11分及23.12± 4.36分降为 5.32± 4.31分及 10.12± 3.22分;18例(56.25%)单纯进行脑血管造影术者术前及术后 6h临床神经功能缺损评分比较,无明显统计学差异(P＞ 0.05)(NIHSS及 CSS分别为术前 11.12±3.68分与 21.37± 4.03分;术后 6h 11.01± 3.75分及21.42± 3.91分 ),见附表。

4 手术并发症:所有患者手术成功(成功率100%),无 1例发生围手术期并发症或其他不良事件。

图2 术后 DSA(提示大脑中动脉部分显影)

图3 术后 21d DSA(提示大脑中动脉显示良好)

附表 所有患者手术不同时期的 NIHSS及 CSS评分结果(n=32,x-±s)

讨 论

造影剂的类型、浓度、注射速度、注射压力、注射总量以及 DSA机器设施对于脑血管造影的结果、质量的影响以及医师的操作技巧、术中肝素化、加压输液的应用等,对控制、减少脑血管造影并发症的重要性已得到公认。造影剂是造影手术必备药品,关于造影剂的性能长期备受关注。有人认为[3,4],非离子型造影剂具有低渗性、水溶性、无离子电荷、低神经毒性及较少引起血脑屏障损害等特点,尤适用于脑血管造影。造影剂对机体凝血功能的影响早在 90年代,就有学者进行了研究[5],认为含碘离子型造影剂有明显的抗凝血作用,而非离子型造影剂具有促凝血作用或对凝血无影响。本组患者手术应用的碘氟醇属非离子型造影剂,围手术期无 1例发生造影剂不良反应,从而显示了碘氟醇用于脑血管造影的安全、有效性。本研究发现,在造影 /球扩 /支架术后 0.5h,患者临床病情明显好转,虽然术后仍然继续有效的临床治疗,但术后 6h单纯进行脑血管造影的患者,病情再次加重,二种评分基本回到手术前水平,32例患者术后 24h、48h的神经功能缺损评分减少主要来源于支架置入及球囊扩张者。为了排除造影剂及凝血功能对本组患者病情的影响,本研究对术前、术后 0.5h及术后 6h的凝血全套及血小板进行了比较,均未发现有统计学差异,从而提示碘氟醇可能与本观察组患者不同时期的病情改善无关。

那么,脑血管造影术后病情为什么会有短期的明显改善,术后 6h再次加重呢?会不会有术后血管再闭发生?由于本研究中 2例血管完全闭塞实施闭塞血管再通的患者也于术后 6h病情再次加重,但较术前减轻,于首次术后 21d再次复查 DSA,结果发现再通的血管局部扩张良好,与首次术后的造影结果无明显区别(图 2,3)。在排除了造影剂、抗凝药的术中影响外,我们推测,术中以及术后短期的病情好转主要可能与术中高压注射造影剂对血流冲击导致脑血流动力学改善有关,或许,脑血管造影术有望成为治疗早期脑梗死的一种手段。

当然,也有研究报道[6],在常规脑血管造影术中,用 TCD监测到的微栓子脱落发生率高达约 10%,高压注射可能是微栓子脱落的原因之一;但 TCD监测的这些微栓子信号一般不引起临床症状,而且可能多为微气泡。虽然如此,为了预防微栓子脱落引起临床脑梗死的发生,采取有效的预防措施仍然是非常必要的,例如术中规范的安全操作、必要的肝素化、加压输液通路的通畅维持、高压器注射造影剂剂量、速度以及压力的合理设置等。有研究认为[7],DSA在观察颅内血管时,应选择压力 150PSI,低注射速度和低注射总量,以减轻血管内血流压力,减少血流冲击造成颅内血管斑块脱落或血管瘤破裂的可能;对于颈内动脉或椎动脉起始部狭窄者,采用低注射速度、大注射剂量,以减少对斑块的冲击并尽可能增加进入狭窄血管内造影剂的量。本研究在颅内外脑血管造影时采用的压力均为300 PSI,造影剂速度颈内动脉为 4ml/s,总量为 6ml,椎动脉为 3ml/s,总量为 5ml。本组无 1例患者发生微栓子脱落引发临床再栓塞表现,但是否有无临床事件的微栓子脱落,本研究没做进一步的观察。因此,本研究的高压注射器的压力设置、造影剂剂量及速度的应用以及能否将脑血管造影术作为治疗早期急性脑梗死的一种手段有待进一步研究。

[1]杨期东主编.神经病学 [M].北京:人民卫生出版社,2002:104-110.

[2]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis[J].N Engl J Med,1991,325:445.

[3]李学玲,秦红兵.常用药物新编 [M].北京:人民卫生出版社,2008:1004.

[4]赵宏然,赵 海.碘海醇与复方泛影葡胺在影像学检查中副反应对比分析 [J].黑龙江医药科学,2010,2(33):49.

[5]王茂强,高育班,张金山,等.泛影葡胺和 Omnipaque与人动脉血混合后的观察[J].中国医学影像技术,1993,4(9):45-46.

[6]徐晓彤,古家丽,姜卫剑.大脑中动脉近端支架成形术中的微栓子监测[J].中国卒中杂志,2008,1(3):11-14.

[7]吴金镛.DSA高压注射器合理应用与评价 [J].中国实用医药,2010,1(5):235.