硫酸氢氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛120例

王锋雷，郭颖慧

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征[1]，临床表现多样，病情进展迅速，患者随时可发生急性心肌梗死甚至猝死，因而及时有效的治疗至关重要。我院自2005年10月至2008年11月采用国产硫酸氢氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛患者，现将疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择符合2000年中华医学会心血管病学会制定的《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》中的诊断标准，排除有下列情况之一的患者:近1年有消化道出血史;近3个月内有脑出血史;近3个月内有手术外伤史;凝血障碍或血小板低于100×109/L;严重肝肾功能低下;不能控制的高血压(血压高于180/110 mm Hg);慢性心功能不全(心功能大于4级)，心源性休克，心肌坏死标志物肌钙蛋白Ⅰ明显升高。共入选患者241例，其中男152例，女89例;年龄38～85岁;按临床危险度分为低危(心绞痛发作时心电图ST段下移小于1 mm，持续时间小于20 min)患者96例，中危(ST段下移大于1 mm，持续时间小于20 min)患者85例，高危(ST段下移大于1 mm，持续时间大于20 min)患者60例，高危患者中有11例为48 h内反复发作者。将患者随机分为两组，治疗组120例中低危患者46例、中危患者43例、高危患者31例，对照组121例中低危患者50例、中危患者42例、高危患者29例，两组患者的性别、年龄和临床危险度比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均行休息、吸氧改善心肌供血、降低心肌氧耗等常规治疗，应用硝酸酯类、β受体阻断剂、钙离子拮抗剂、他汀类药物等，每12 h皮下注射低分子肝素钙5 000 U，持续7～10 d。对照组仅口服阿司匹林(商品名阿司匹林)0.1 g，每日1次，长期口服;治疗组加服国产硫酸氢氯吡格雷(商品名泰嘉，深圳信立泰公司)即刻300 mg，随后75 mg/d，晨起1次顿服，共用4周，阿司匹林用量同对照组。

1.3 观察指标

治疗期间观察两组患者在治疗1周内心绞痛控制疗效(休息时心绞痛完全消失、轻度活动无发作为有效控制)和治疗4周内心脏事件(包括心绞痛复发、急性心肌梗死、心脏性猝死)的发生情况，以及药物不良反应发生情况。用药前、用药后1周和4周检查心电图，用药前后检查肝功能、肾功能、凝血酶原时间、纤维蛋白原、血常规、尿常规。

1.4 疗效评定标准

治疗4周后按心电图改善情况进行疗效评定。显效:心电图恢复正常或大致正常;有效:ST段压低改善50%或T波由平坦转为直立;无效:心电图较治疗前无变化，或新出现ST段抬高以及病理性Q波。以显效与有效之和计算总有效率。

1.5 统计学方法

计数资料采用 χ2检验，计量资料采用 t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗1周内，两组低危患者均可有效控制心绞痛，治疗组中、高危患者控制心绞痛发作的疗效明显优于对照组(P＜0.05);治疗4周内，两组低危患者均未发生心绞痛复发、急性心肌梗死、心脏性猝死等事件，治疗组中、高危患者心脏事件发生率明显低于对照组(P＜0.05)。详见表1。治疗4周后两组患者心电图改善情况见表2。

表1 两组患者心绞痛控制效果和心脏事件发生情况[例(%)]

表2 两组患者治疗4周后心电图改善情况[例(%)]

治疗过程中，仅治疗组出现胃区不适2例。两组均未见肝、肾功能损害，均无出血事件发生。

3 讨论

不稳定型心绞痛病情发展快，致死、致残率高，是心血管内科常见急症之一，其病理生理基础为冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板黏附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，同时可伴血管痉挛，引起血管腔明显狭窄或闭塞[2]。引起不稳定型心绞痛的非闭塞性血栓以白血栓为主，含有较多的血小板和较少的纤维蛋白[3]。因此，抗血小板治疗在不稳定型心绞痛的治疗中非常重要。

阿司匹林通过抑制环氧化酶，阻止花生四烯酸转变为前列腺素和血栓烷素A2的途径来抑制血小板聚集，但是抗血小板研究协作组(APTC)荟萃分析显示，阿司匹林可降低心血管原因死亡、新近心肌梗死和复发缺血的危险，但仍不能满足临床治疗的要求[4]。氯吡格雷是目前继阿司匹林之后抗血小板最有效的一种口服药物，通过其活性代谢产物选择性且不可逆地与血小板膜表面二磷酸腺苷受体P2Y12结合，阻断二磷酸腺苷对腺苷酸环化酶的抑制作用，抑制GPⅡb/Ⅲa活化，进而抑制血小板聚集。氯吡格雷还可轻中度地抑制凝血酶和胶原诱导的血小板聚集，与阿司匹林联合应用可产生协同作用。研究证实，氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林更有利于降低非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者发生心血管性死亡、非致命性心肌梗死或脑卒中的长期风险，且获益在用药后数小时内即可出现，并在12个月内持续增加[5]。

不稳定型心绞痛的治疗策略已达成共识，一是早期有创治疗策略，对合适的患者实施血运重建，二是早期保守治疗策略，大多数患者首先使用药物治疗，特别是拒绝或缺乏有创治疗条件的患者，药物治疗就显得尤为重要。本组疗效观察显示，不稳定型心绞痛中、高危患者联合服用国产硫酸氢氯吡格雷和阿司匹林后，其1周内心绞痛控制疗效和4周内降低心脏事件发生率、心电图改善情况均显著优于对照组，且出血、胃肠道反应等药物副作用无明显增加，值得临床推广应用。

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议[J].中华心血管病杂志，2000，28(6):409－412.

[2]Merlini PA，Bauer KA，Oltrona L，et al.Persistent activation of coagulation mechanism in unstable angina and myocardial infarction[J].Circulation，1994，90(1):61 －68.

[3]陈纪林.无ST段抬高的急性冠状动脉综合征[J].中华心血管病杂志，2001，29(8):501 －502.

[4]The FRAX.I.S Study Group.Comparison of two treatment durations(6 days and 14 days)of a low molecular weight heparin with a 6－day treatment of unfractionated heparin in the initial management of unstable angina of non －Q wave myocardial infarction:FRAX.I.S.(FRAxiparine in Ischaemic Syndrome)[J].Eur Heart J，1999，20(21):1 553 － 1 562.

[5]Yusuf S，Zhao F，Mehta SR，et al.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST－segment elevation[J].N Engl J Med，2001，345(7):494 － 502.