2010年版《中国药典》中药饮片中“注意”项浅析*

刘金荣

(天津市天津医院，天津 300211)

中医中药的历史源远流长，在漫长的发展过程中，逐渐总结出中药的配伍禁忌，尤以金元时期流传的“十八反”和“十九畏”最具代表性[1]，并沿袭至今。但随着中医药的不断探索发展，中药在使用中又出现了一些新的应注意的问题，2010年版《中国药典》是一部完善的、权威的、法定的标准，收载了临床常用的多种中药，现将其“注意”项下各药的使用注意加以汇总和分析，以利于提高对配伍禁忌和不良反应的认识。

1 资料分类与分析

《中国药典》收载的中草药的饮片部分的“注意”项下系指中药的主要禁忌和不良反应[2],共收录153条。依据前人总结的“十八反”、“十九畏”歌诀，以及引起不良反应的原因，汇总整理。

1.1配伍禁忌

1．1．1与“十八反”相符配伍禁忌 见表1。

表1 与“十八反”相符配伍禁忌

1．1．2与“十九畏”相符配伍禁忌 见表2

1．1．3妊娠禁忌

1．1．3．1孕妇慎用药 三七、人工牛黄、大黄、川牛膝、制川乌、小驳骨、飞扬草、王不留行、天花粉、天南星、制天南星、木鳖子、牛黄、牛膝、片姜黄、艾片、白附子、玄明粉、芒硝、西红花、肉桂、华山参、桂枝、桃仁、凌霄花、益母草、通草、黄蜀葵花、冰片、红花、芦荟、苏木、丹皮、体外培育牛黄、皂矾、没药、附子、苦楝皮、郁李仁、虎杖、金铁锁、乳香、卷柏、制草乌、草乌叶、枳壳、枳实、禹州漏芦、禹余粮、急性子、穿山甲、常山、硫磺、番泻叶、蒲黄、漏芦、赭石、薏苡仁、瞿麦、蟾酥。

1．1．3．2孕妇忌用药 天山雪莲、大皂角。

1．1．3．3孕妇禁用药 三棱、干漆、土鳖虫、千金子、千金子霜、川乌、马钱子、马钱子粉、马兜铃、天仙子、天仙藤、巴豆、巴豆霜、水蛭、甘遂、朱砂、莪术、全蝎、轻粉、丁公藤、红大戟、雄黄、红粉、芫花、两头尖、阿魏、京大戟、闹羊花、草乌、牵牛子、洋金花、猪牙皂、商陆、斑蝥、黑种草子、蜈蚣、罂粟壳、麝香。

1.2有毒或可引起毒副反应的药物使用禁忌

1．2．1运动员慎用药 马钱子、罂粟壳。

1．2．2生品内服宜慎药 川乌、天南星、白附子、半夏、草乌、轻粉、斑蝥、雄黄、马钱子。

1．2．3不宜过量或多服久服药 苦杏仁、两面针、常山、华山参、香加皮、马钱子、马钱子粉、朱砂、闹羊花、罂粟壳、轻粉。

1．2．4外用应注意药 马钱子有毒成分能经皮肤吸收，外用不宜大面积涂敷；红粉有毒，只可外用，不可内服，外用亦不可久用。

1．2．5含马兜铃酸成分，可引起肾损害的药 马兜铃、天仙藤。

1．2．6主要含莨菪碱及东莨菪碱，心脏病，心动过速，青光眼患者禁用 天仙子、洋金花。

1．2．7可引起眼部副作用的药 华山参青光眼患者禁用。

1.3根据体质及症候提示的使用注意 见表 3。

1.4饮食或服用禁忌 榼藤子不宜生用；白果生食有毒；体外培育牛黄偶有轻度消化道不适；两面针忌与酸味食物同服；使君子服药时忌饮浓茶。

1.5使用注意 穿山龙粉碎加工时，注意防护，以免发生过敏反应；大叶柴胡的干燥根表面密生环节，有毒，不可当柴胡用。

表2 与“十九畏”相符配伍禁忌

表3 根据体质症候提示的使用注意

2 讨论

“十八反”、“十九畏”是前人对药物不良反应的概括总结，但仍应为现阶段中药工作者注意和慎重对待。在以现代科技手段对其中药药理、中药毒理及化学成分等方面尚未完全阐明之前，可以说中药“十八反”和“十九畏”在理论和实践上表现出了一定的矛盾性：一方面其经过千百年的古代医家的实践-归纳-总结，并非空穴来风；而另一方面，其又不是绝对的不可动摇。远至“医圣”张仲景《金匮要略》中的甘遂半夏汤方，到如今各中医名家，违反“十八反”、“十九畏”治疗疾病而未见不良反应，屡见报道，如天津中医学院报道用康心一号(由瓜蒌、附子、薤白、半夏、丹参、肉桂、沉香、红花等)治疗343例心绞痛患者，总有效率94.8%，心电图改善率为70%。林通国采用芫花、甘遂、大戟与甘草配伍，自拟组成的宽胸逐饮祛瘀汤和膈下攻坚破积汤等，共治疗肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、纵隔肿瘤、口唇癌术后转移、结核性脓胸、渗出性胸膜炎等55例患者，结果痊愈8例，显效30例，进步9例，无效6例，总有效率85.5%。韩洪用人参配五灵脂治疗气虚血瘀型心绞痛，疗效确切，无一例毒副作用。萧庆慈等实验研究认为，中药“十九畏”绝大部分药物组对配伍关系应归属于七情之相恶或相反范畴[3，4]。

在妊娠配伍禁忌中，通过与2005年版《中国药典》进行比较，发现孕妇用药新版有多处修订[5]。见表4。

表4 2010版《中国药典》用药妊娠禁忌修订内容

以上应引起临床医药工作者足够的重视，以防用药不慎，危及孕妇或胎儿。

在含有毒性成分的中药中，某些中药虽有大毒，但炮制得当，使用合理，亦可治疗多种重症，如川乌、附子、马钱子、天南星等。如确需使用生品，则应注意使用方法和剂量，如朱砂使用时宜入丸散，不宜入煎剂，因直接加热形成汞蒸汽经呼吸道吸收或煎煮后内服由胃肠道大量吸收可致朱砂急性中毒[6]。

含马兜铃酸成分的马兜铃和天仙藤在《中国药典》中未注明有毒，但长期服用，确可引起慢性进行性小管—间质纤维化[7]。含有马兜铃酸的中药还包括关木通、广防己、青木香、寻骨风、朱砂莲。前三者的药用标准已被国家食品药品监督管理局取消，其引起“马兜铃酸肾病”的原因包括：超大剂量、超长疗程、未遵循传统中药的使用原则和存在发生肾损害的危险因素时使用药物，以及个体差异等[8]。

药学专业技术人员发现处方或医嘱所列药品无治疗意义或可能对患者造成严重损害，应提出质疑或拒绝调配。这是对医院药学人员在工作中提出的最基本的要求，但前题是应能准确地判断处方用药是否合理，由于中草药是在中医理论指导下的应用，故药师还应了解中医药的传统理论。不仅要有中医中药知识的积累，还应运用循证临床中药学的方法来确定最优用药方案。同时做好引起不良反应的药物的搜集、整理、分析工作，以供临床参考，建立起医生与药学人员信息交流的良好互动。

1 凌揆一主编.中药学.上海：上海科学技术出版社，1984：12

2 中国药典.一部.2010：凡例Ⅺ

3 杨明会，李绍旦，高月.从现代临床应用探析中药“十八反”.中国中医药杂志，2011，26(1)：12

4 彭惠珍，钟赣生.“十九畏”研究浅述.北京中医药大学学报，2006，29(9)：586

5 黎小斌.对妊娠禁忌中药临床应用的思考.新中医，2007，39(2)：94

6 周超凡，林育华.朱砂、雄黄的应用概况及评价.中医杂志，2009，50(3)：263

7 戴希文.正确对待中草药引起的肾损害问题.中国中西医结合杂志，2002，22(2)：91

8 梅全喜，高玉桥，胡世林.应理性对待含马兜铃酸类中药.中国药房，2006，17(7)：554