小剂量氯胺酮与丙泊酚复合全麻在小儿气管异物取出术中的应用

王占奇 张国生

(河南省焦作市温县人民医院麻醉科 河南 焦作 454850;①郑州市第三人民医院麻醉科)

婴幼儿气管异物取出术因气道阻塞、呼吸抑制，对麻醉技术要求常较一般手术为高。为探讨更为安全有效的麻醉方法，我们采用小剂量氯胺酮、丙泊酚复合全麻应用于小儿气管异物取出术，收到较好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择气管支气管异物取出术患儿42例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄1～6岁，体质量7.5～22kg。随机分为两组，每组21例。A组采用羟丁酸钠氯胺酮全麻，B组采用小剂量氯胺酮丙泊酚复合全麻。

1.2 麻醉方法 所有患儿术前禁食、禁饮4h，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.02mg/kg。开放静脉后，两组患者使用不同麻醉方法。置入支气管镜前均以2%利多卡因表面麻醉，静注地塞米松3～5 mg。A组以羟丁酸钠60～80 mg/kg，静脉缓慢注射，面罩吸氧5分钟后静注氯胺酮2～3mg/kg，置入支气管镜后根据需要追加2 mg/kg，维持麻醉深度。B组患儿入室后吸氧，静注丙泊酚2 mg/kg，氯胺酮2～3 mg/kg诱导麻醉，以氯胺酮15～20μg/(kg·min)、丙泊酚60 ～100μg/(kg·min)泵注维持麻醉，保持自主呼吸，术毕停麻醉药。术中支气管镜侧孔高流量吸氧，必要时连接支气管镜外侧孔和麻醉机行手法辅助呼吸，防止患儿缺氧。发生支气管痉挛缺氧时使用40～60次/min高频手法控制呼吸。

1.3 观察指标 两组患儿分别于麻醉前(T0)、支气管镜置入前(T1)、支气管镜置入时(T2)、退镜时(T3)、术毕10分钟时(T4)，记录 SBP、DBP、HR、RR、SPO2 、苏醒时间(停止给麻醉药到患者完全清醒时间)、术中支气管痉挛、呛咳、术后舌后坠等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件统计分析。计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿性别、年龄、体质量、手术时间无统计学意义(P＞0.05)。两组患儿各时间点循环呼吸变化。见表1。

表1 两组患儿各时间点循环呼吸变化()

表1 两组患儿各时间点循环呼吸变化()

注:与B组比较＊P ＜0.05

组别 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) RR(次/min) SPO2(%)A 组T0 115 ±12.4 69 ±7.0 135 ±16.7 35 ±5.0 97.0 ±2.0 T1 113 ±16.3 67 ±6.0 125 ±12.3 30 ±8.0 98.5 ±3.0 T2 106 ±18.0 60 ±8.0 120 ±13.0* 26 ±9.2* 97.5 ±2.0 T3 107 ±11.8 62 ±7.0 116 ±15.2* 26 ±9.0* 98.6 ±1.8 T4 102 ±12.4 60 ±5.0 110 ±15.6 28 ±8.6 98.8 ±1.0 B组T0 110 ±18.0 68 ±8.0 132 ±17.8 34 ±6.0 96.0 ±4.0 T1 112 ±18.6 67 ±5.0 130 ±16.3 36 ±5.8 97.5 ±1.8 T2 108 ±15.2 65 ±6.0 139 ±16.8 38 ±5.2 97.6 ±1.6 T3 103 ±10.6 61 ±7.0 145 ±19.1 36 ±1.6 98.5 ±1.5 T4 102 ±12.6 62 ±6.0 142 ±18.6 36 ±1.8 98.3 ±1.7

SPO2两组各时点变化差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患儿麻醉后SBP、DBP各时点变化差异无统计学意义(P＞0.05)。A组患儿HR、RR时点较B组明显减慢(P＜0.05)。两组患儿苏醒时间、并发症情况见表2。术中呛咳、支气管痉挛B组较A组发生率明显下降，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。术后舌后坠B组较A组明显减少，两组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。苏醒时间B组较A组时间明显缩短，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表2 两组患儿苏醒时间、并发症情况

3 讨论

婴幼儿喉部组织疏松脆弱，气管插管和手术操作的刺激易致喉水肿、气管支气管痉挛。血液分泌物的刺激、吞咽致胃内气体增多，易引起反流误吸[1]。因此婴幼儿手术对术后清醒要求高。

异丙酚、羟丁酸钠可以特异性松弛下颌，抑制咽喉反射，适用于气管异物取出术麻醉。丙泊酚具有起效快、维持时间短、体内无蓄积、恢复迅速等特点，但对心血管也有一定的抑制作用[2]。氯胺酮是一种N－甲基－D－天冬氨酸受体拮抗剂，其镇痛作用强，阈下剂量仍具有较强的镇痛作用。小剂量氯胺酮产生良好镇痛、起效快、消除快、苏醒快，对呼吸循环系统影响轻，不良反应少，能维持呼吸道肌肉张力。小剂量氯胺酮产生镇痛作用的血药浓度0.2mg/L明显低于产生催眠作用的药物浓度[3]。亚麻醉剂量的氯胺酮可以产生兴奋的情绪，而小剂量的作用是抗焦虑，对于术后患者心情有积极作用，可以使患者心情舒畅、精神饱满、头脑清楚，患者的定向力注意力和回忆力术后没有改变并能早期恢复[4]。氯胺酮能够抑制手术切口周围的痛觉过敏，以及感觉中枢对外周伤害性刺激反应性的提高[5]，明显减低患者在苏醒期的疼痛。

小剂量氯胺酮丙泊酚复合麻醉时，氯胺酮可减轻丙泊酚诱导期的心血管抑制作用，丙泊酚可有效控制氯胺酮的心血管兴奋和苏醒期精神症状，起到稳定血流动力学的作用。本研究设计的小剂量氯胺酮丙泊酚复合麻醉术中SBP、DBP、HR较对照组平稳，说明小剂量氯胺酮丙泊酚持续泵注全麻更有利于患儿气管异物取出术中血流动力学的稳定。而γ羟丁酸钠兴奋副交感神经，用药后心率减慢，呼吸频率减慢。本研究中A组手术操作中出现HR、RR减慢，说明使用羟丁酸钠后呼吸道迷走神经张力增加，手术刺激导致迷走神经张力升高，引起循环呼吸变化。A组氯胺酮需反复给药，易引起体内蓄积，加之羟丁酸钠作用时间长，两者合用明显延长苏醒时间，使术后复睡率及舌后坠增加。而B组氯胺酮用量少，无蓄积，苏醒迅速;术后舌后坠等呼吸抑制发生率明显降低，更适合小儿气管异物取出术麻醉。综上所述，小剂量氯胺酮丙泊酚复合全麻应用于小儿气管异物取出术，血流动力学稳定，苏醒迅速、术后呼吸系统并发症发生率低，是小儿气管异物取出术较适宜的麻醉方法。

参考资料

[1]黄东越，常业恬.唇腭裂修补术患儿两种麻醉方法的效果[J].中华麻醉学杂志，2005，25(5):384

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2004.484 －493

[3]Badrinath S，Avramov MN ，Shadrick M，et al.The use of a ketmine propofol combination during monitored anesthesia care[J].Anesth Analg，2000，90(4):858

[4]Mortero RF，Clark LD，Tolan MM，et al.The effects of small－ dose ketamine on propofol sedation:respiration，postoperative mood，perception，cognition，and pain[J].Anesth Analg，2001，92(6):1465

[5]Menigaux C，Guignard B，Fletcher D，et al.Intraoperative small dose ketamine enhances analgesin after outpatient knee arthroscopy[J].Anesth Analg，2001，93(3):606