序贯性机械通气对老年急性心源性肺水肿并呼吸衰竭疗效分析

薛 明 周文博 朱广军 林涛 黄森

(江苏省徐州市中医院ICU 江苏 徐州 221000)

随着我国老龄化快速发展，老年人ACPE呼吸衰竭入ICU应用IPPV越来越多，但因老年人肺部的功能降低，身体机能下降，同时带来VAP等，脱机困难，使治疗过程反复且导致病情加重，我院ICU将NIPPV应用于临床，开展有创－无创序贯机械通气治疗ACPE并呼吸衰竭，疗效有明显改善，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 序贯组选取2010年4月～2011年4月入ICU的ACPE并呼吸衰竭患者，根据2008年欧洲心脏病协会(ESC)急慢性心力衰竭诊断治疗指南[1]，血气分析为Ⅰ和/或Ⅱ型呼吸衰竭;根据无创正压通气临床应用专家共识[2]给予NIPPV持续正压通气(CPAP)模式后，床边监护30～60min后失败立即气管插管。应用IPPV患者共22例(NIPPV治疗好转已排除)，其中男12例，女10例，平均年龄(73±12.2)岁;对照组是回顾性选取2009年3月～2010年3月符合以上标准的病例20例，并符合对照组的治疗方法;根据急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)诊断和治疗指南[3]并结合钠尿钛(BNP)水平排除哮喘持续状态、肺血栓栓塞症、慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)及全身性疾病而至ALI/ARDS等非心源性肺水肿呼吸衰竭。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均给予吗啡镇静、扩张血管、利尿、强心、吸氧及序贯组首先应用NIPPV等治疗后无反应，且渐有意识模糊、烦躁、昏迷及呼吸变浅等表现，及时IPPV，通气模式开始24小时应用镇静甚至肌松剂有利于改善供氧及患者休息，采用A/C模式，根据血气分析调整呼吸机参数，24小时后根据病情调整为同步间歇指令通气(SIMV)模式以备评估脱机，并根据血气分析调整呼吸机参数。

1.2.2 序贯组治疗方法。IPPV治疗24小时后，判断达到撤机标准:⑴患者意识清醒，能够完全配合;⑵血流动力学稳定;⑶人工气道内粉红色泡沫样痰量明显减少，酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正，无肺部感染迹象;改用压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)模式，维持 R＜30次/分、HR＜100次/分、PaO2＞70mmHg，持续约1小时，拔出气管插管，改用NIPPV(双水平气道正压通气(BiPAP)模式)，参数根据拔管前(PSV)+PEEP设置，床边持续监测。如病情恶化，随时再次插管应用IPPV。随病情继续好转，逐渐缩短NIPPV时间和降低呼吸机参数至每天机械通气时间小于12小时，吸气压力水平小于12cmH2O，且患者可以自行咯痰，出ICU回心内科病房继续NIPPV治疗至每天机械通气时间小于2小时，吸气压力水平小于10cmH2O，停止NPPV。

1.2.3 对照组治疗方法。继续按常规IPPV呼吸支持，以目前临床常用脱机模式压力支持(PS)模式脱机，逐渐减低吸气压力支持水平至8cmH2O，使呼吸频率低于28次/分，吸气潮气量在8mL/kg左右，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜50mmHg，患者意识清醒，能够很好地配合，血流动力学稳定，进行自主呼吸(SBT)试验达标后，常规脱机后继续常规治疗。

1.3 观察指标 记录有创通气时间、总机械通气时间、住ICU时间、住院时间、VAP(诊断标准[4])发生例数、再插管率和院内死亡例数。

1.4 统计学处理 以SPSS 10.0统计软件包进行数据处理，所有数据以均值 ±标准差()表示，均数比较采用t检验，率比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

表1 序贯组和对照组患者一般情况比较(例，)

表1 序贯组和对照组患者一般情况比较(例，)

注:与对照组比较，P ＞0.05

组别 例数 性别(男/女) 年龄(岁) pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) BNP(pg/mL) APACHEⅡ(分)序贯组 22 12/10 73±12.2 7.26±0.12 47±09 49±7 1362±402 18.2 ±1.5对照组 20 10/8 74±11.3 7.29±0.18 46±10 50±6 1371±39717.5 ±1.9

表2 序贯组和对照组患者临床指标比较(例，)

表2 序贯组和对照组患者临床指标比较(例，)

死亡例数序贯组 22 3±2* 8±3△ 8±3* 16±4△ 2△ 9.09* 2组别 例数 有创通气时间(d) 总机械通气时间(d) 住ICU时间(d) 住院时间(d) VAP发生例数 再插管率(%)△对照组20 9±4 8±4 20±4 27±3 8 25.00 5

2 结果

2.1 序贯组与对照组一般情况的对比无统计学意义，见表1。

2.2 两组有关临床指标的比较 序贯组与对照组比较，有创通气时间短、总通气时间缩短、VAP发生率少、住ICU时间缩短、住院时间缩短、再插管率降低、住院病亡率明显降低，见表2。

3 讨论

机械通气包括NIPPV和IPPV，其作用机制主要通过气道正压通气改善患者的通气状况，减轻肺水肿，纠正缺氧和CO2潴留，从而缓解Ⅰ和Ⅱ型呼吸衰竭[5]。

IPPV由于气管内导管，可造成细菌沿气管－支气管树移行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染，易引起下呼吸道感染和VAP;据报道，通气14天以上VAP发病率为32% ～46%[6]，使患者住ICU时间延长，死亡风险显著增加[7]，是机械通气患者病死率的主要独立危险因素及导致患者死亡的主要原因，造成病情反复，上机时间延长和撤机困难[8]，甚至呼吸机依赖，病死率增加。

NIPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别[9]。NIPPV辅助撤机的方法，是指接受IPPV的急性严重呼吸衰竭患者，在未达到脱机后能有效自主呼吸的传统撤机标准之前即脱离IPPV，去除人工气道，继之施行NIPPV。研究显示，有创－无创序贯通气行之有效[10，11]，已成为 AECOPD 机械通气的实用方法。但应用于ACPE并呼吸衰竭老年患者中鲜有报道。

据本临床疗效分析显示，在ACPE并呼吸衰竭中，NIPPV治疗失败和有禁忌证患者，早期采用IPPV可发挥气管插管机械通气能在短期内改善通气，引流痰液的优点，在较短的时间内改善患者的病情，在达到本文序贯组撤机条件基础上，尽早拔除气管插管，行NIPPV序贯治疗，应用鼻面罩机械通气，发挥NIPPV降低VAP发病率的优点，顺利完成撤机，从而明显缩短机械通气，特别是IPPV时间，降低VAP发病率，缩短住ICU时间，使再插管率降低，住院病死率明显减少。

[1]Dickstein K，Cohen－Solal A，Filippatos G，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008:the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC(HFA)and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine(ESICM)[J].Eur J Heart Fail，2008，10(10):933

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[3]中华医学会.临床诊疗指南－重症医学分册[M].北京:人民卫生出版社，2009.1

[4]刘又宁，陈良安，俞森洋.机械通气与临床[M].北京:科学出版社.1998.6

[5]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38(3):195

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[11]郑瑞强，刘 玲，杨 毅，等.有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究[J].中华急诊医学杂志，2005，14(1):21