脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理

钟 菁

(江苏省高邮市中医医院 江苏高邮 225600)

吞咽障碍是脑卒中后常见而严重的症状，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍［1］。表现为进行性吞咽困难，误咽、误吸，重者可致营养不良、吸入性肺炎［2］。2008年5月～2009年5月，对我科收治20例脑卒中吞咽障碍患者，制订了以吞咽功能恢复为主的康复护理方法，报告如下。

1 临床资料

20例住院吞咽障碍的脑血管病，均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准［3］，其中男11例，女9例，年龄47～89岁，平均为54．8岁。按入院顺序随机分为强化护理组10例和常规护理组10例。两组病例在性别、年龄、病情程度、伴发疾病及既往史上无显著差异(P＞0．05)，具有可比性。

2 方法

2．1 评价方法 全部患者由本科护理组集体进行评价。吞咽障碍护评价按腾岛一郎吞咽疗效评价标准［4］。吞咽障碍采用才腾氏7级评价法［5］:7级正常范围;6级轻度问题;5级口腔问题;4级机会误咽;3级水的误咽;2级食物误咽;1级唾液误咽。疗效判定:治疗前后吞咽障碍改变的程度代表临床治疗效果。痊愈:提高到7级，摄食咽下没有困难;显效:吞咽障碍提高3～5级，但未到7级;有效:吞咽障碍提高1～2级，但未到7级;无效:吞咽障碍无变化。

2．2 康复训练方法

2．2．1 基础训练。给予心理护理，与患者充分交流，了解其心理状态，诱导其积极配合康复训练。基础训练的基本方法:①咽部冷刺激与空吞咽:咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。②发声训练:训练患者发“啊”音，闭口后双唇突出发“呜”音，也可指导患者缩唇做吹口哨动作，诱导发音。通过声门开闭可促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。③唇、舌、颌渐进式肌肉训练:口腔周围和舌肌群的运动训练如让患者模仿吸吮动作，鼓腮、吹气、伸舌运动。④颈部的活动训练:活动颈部增强颈部肌力，呼吸控制，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，防止误咽。⑤咳嗽训练:努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。深吸→憋气→咳出。⑥模拟吞咽训练:深吸气→屏气→吞咽唾液→呼气→咳嗽。

2．2．2 摄食训练。①体位:让患者身体坐直，头稍前倾，身体倾向健侧30°。偏瘫侧肩部垫起，不能坐起者取躯干抬高30°仰卧位，头前屈，膝下放一枕。此时进行训练食物不易从口中漏出，有利于食物向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。②食物形态:食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散，通过咽及食道时容易变形、不在黏膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度。一般认为神经性吞咽困难的患者容易误吸液体，最容易吞咽的食物是泥状食物，稠状食物较为安全。③一口量:即最适合吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20mL。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽;过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(3～4mL)，然后酌情增加。吞咽时注意以下几点:①空吞咽与交互吞咽，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。②侧方吞咽，咽部两侧的梨状窝是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。③点头样吞咽，当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物。④心理干预:整个吞咽训练治疗过程，要吸引患者注意力。因患者注意力常不集中，或集中注意力时间很短。可采用强力、简短、夸张性语言刺激，待注意力集中时，抓紧治疗。

2．3 训练时间 按照才藤氏提出的吞咽障碍7级评价法，确定患者的吞咽障碍程度。才藤氏的吞咽障碍3级以下，以基础训练为主;3级以上，以摄食训练为主。每天在早、中、晚饭时根据上述训练内容对患者进行针对性的治疗，每次治疗时间20～30min左右，并把治疗方法和注意事项告知并教会家属，嘱家属协助治疗。

3 结果

经过上述治疗，按藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准和才藤氏吞咽障碍分级法，康复组治疗后评分较治疗前明显改善，并且与对照组比较有显著差异(P ＜0．01)，见表1，表2。

表1 藤岛一郎法吞咽障碍疗效评价结果(±s)

表1 藤岛一郎法吞咽障碍疗效评价结果(±s)

组别 治疗前 治疗后康复组(n=10)5．2 ±1．2 7．1 ±1．1对照组(n=10)4．2 ±1．5 4．5 ±0．7

4 讨论

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，轻者影响营养摄入和发音，产生悲观心理，致使生活质量下降;重者造成严重营养不良，导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。早期进行吞咽功能训练，一方面可加强舌和咀嚼肌的灵活性和协调性，并反射性刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧枝芽生，另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩。康复训练可有效地改善脑卒中患者的吞咽功能，减少并发症发症。住院脑卒中慢性期的患者约有6% ～34%存在吞咽功能障碍，其中30%能进行训练，但训练有效者只占2/3。本组18例患者经过训练后均有效，肯定了早期进行康复饮食训练的效果，因此只要符合吞咽功能训练标准，越早进行效果越明显。

本文通过对脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理，加强患者吞咽功能的恢复，强化护理组吞咽功能较对照组明显改善(P＜0．05)，充分说明早期吞咽康复训练的有效性。提示早期进行吞咽康复训练可使患者恢复经口进食，提高患者生活质量。

［1］FreedML，Freed L，Chatburn RL，et al．Electrical stimulation forswallowing disorders caused by stroke［J］．RespirCare，2004，46(5):466

［2］谢 娟．急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理的疗效观察［J］．临床护理杂志，2007，6(3):31

［3］吴 江．神经病学［M］．北京:人民卫生出版社，2006．62

［4］藤岛一郎．假性球麻痹に对すゐ咽下障害リハピリテ－ツョン．［J］．神经内科，1997，47(1):32

［5］汪 洁．神经源性吞咽功能障碍的评价［J］．中国康复学医志，1996，11(11):38