诺和锐联合胰岛素泵治疗2型糖尿病并脓毒症的疗效观察

段俊华，李成乾

(1胜利石油管理局测井医院，山东东营257096;2青岛大学医学院附属医院)

感染是糖尿病的常见并发症，也是急性严重代谢紊乱的常见诱因，严重的感染可进展为脓毒症，造成全身高代谢状态和多种炎症介质的失控性释放，甚至导致多器官功能障碍综合征(MODS)，病死率高。因此，在控制脓毒症的同时尽快控制血糖是糖尿病合并脓毒症的首要治疗措施。2009年1月～2010年12月本文采用诺和锐联合胰岛素泵持续皮下注射能较好地模拟生理胰岛素分泌模式，迅速控制血糖，临床疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在青岛大学医学院附属医院住院的2型糖尿病(T2DM)合并脓毒症患者50例。糖尿病诊断符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准;脓毒症诊断符合2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读中的诊断标准。并排除:糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、严重心肝肾功能不全及风湿免疫性疾病。将患者随机分为2组:胰岛素泵持续皮下输注诺和锐组(CSⅡ组)25例，男9例、女16 例，年龄(68.4±11.6)岁，糖尿病病程(17.3±6.9)年，BMI(25.3± 2.1)kg/m2，HbA1c(9.8±1.6)%;呼吸道感染10例、泌尿系感染9例、足部感染6例。常规人胰岛素多次皮下注射组(MSⅡ组)25例，男7例、女18 例，年龄(64.7±7.2)岁，糖尿病病程(19.0± 1.9)年，BMI(25.9± 1.9)kg/m2，HbA1c(9.2±1.8)%;呼吸道感染9 例、泌尿系感染11例、足部感染5例。两组患者临床资料具有可比性。

1.2 方法 两组患者入院后常规检查血、尿常规等，应用抗生素前留取分泌物做细菌培养，体温超过38℃时抽取血培养;入院后先经验性抗感染治疗，待培养结果回报后，再根据药敏结果选用敏感抗菌药物。根据感染部位同时给予相应对症治疗。两组患者胰岛素治疗前停用原先服用的降糖药物，常规行糖尿病教育及饮食控制。CSⅡ组采用便携式胰岛素泵(美敦力508型、712型)经皮下持续泵入诺和锐(门冬胰岛素，丹麦诺和诺德公司);未用过胰岛素者，胰岛素初始剂量为0.5 U/(kg·d);已应用胰岛素者，起始剂量为所用胰岛素剂量×0.8。胰岛素总量的50%作为基础量，分为3～5个不同时段持续泵入，50%作为餐前大剂量，按三餐分配。根据血糖情况调整基础量和餐前大剂量。MSⅡ组给予三餐前30 min皮下注射诺和灵R和睡前皮下注射诺和灵N(丹麦诺和诺德公司)，根据血糖情况调整各时点用量。分别观察每日五点血糖(空腹、三餐后2 h、凌晨3点)，记录每日胰岛素用量、血糖达标时间及低血糖发生频率;观察两组患者体温异常时间、白细胞(WBC)异常时间、C-反应蛋白(CRP)下降水平、抗生素使用时间及住院天数。血糖控制以空腹血糖(FPG)＜7 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)＜10 mmol/L为预期目标，稳定2 d视为达标。低血糖反应标准为血糖＜3.9 mmol/L和(或)有典型的临床症状。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血糖控制情况比较 见表1。

2.2 两组患者治疗前后临床指标比较 见表2。

表1 两组患者血糖控制情况比较(±s)

表1 两组患者血糖控制情况比较(±s)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与MSII组比较，△P ＜0.01

组别 n FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后血糖达标时间(d)胰岛素用量(U/d)低血糖发生率(次/例)CSⅡ组 25 11.7±2.6 6.4±0.3* 16.1±2.7 8.2±1.7* 5.1±2.4△ 36.7±9.2△ 0.7±0.4△MSⅡ组 25 10.9±2.4 6.5±0.4* 15.2±2.1 8.5±1.4*7.2±2.1 44.3±10.1 1.0±0.3

表2 两组患者治疗后临床指标比较(±s)

表2 两组患者治疗后临床指标比较(±s)

注:与 MSⅡ组比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

组别 n 体温异常例数 缓解时间(d)异常例数 缓解时间(d)WBC CRP下降水平(mg/L)抗生素使用时间(d)住院天数(d)CSⅡ组 25 21 5.1±2.3* 18 6.0±2.0* 34.6±7.2＊＊ 8.3±2.6* 11.5±1.8*MSⅡ组 25 19 6.7±2.0 16 7.5±2.1 28.7±5.6 10.5±3.3 12.9±2.3

3 讨论

感染是糖尿病常见的急性并发症，严重的感染会导致脓毒症的发生，其发生率约为2.7%。脓毒症可引起全身高代谢状态和多种炎症介质的失控性释放，甚至导致严重脓毒症、脓毒症休克、MODS等，导致糖尿病病死率的增加。研究表明，积极降糖治疗可降低T2DM并发脓毒症患者的病死率，有利于改善预后［1］。因此，在有效控制感染的同时迅速控制血糖是治疗T2DM并发脓毒症的关键。

胰岛素泵作为强化降糖治疗的最有效方法之一，能最大限度地模拟正常胰岛β细胞分泌模式，更有利于胰岛素的充分吸收而持久稳定地发挥降血糖作用。诺和锐(门冬胰岛素注射液)是速效胰岛素类似物，皮下注射后5～15 min快速起效，皮下吸收变异性小，45 min达药效高峰，更有利于控制餐后高血糖，作用持续时间为3～5 h，与基础量叠加作用少，较少引起低血糖，比传统普通短效胰岛素时间—作用曲线更接近生理，具有更快、更强、更全面的降糖作用［2］。

有研究表明，胰岛素泵持续皮下注射速效胰岛素类似物在疗效、安全性及方便性方面明显优于多次皮下胰岛素注射［3］。本研究表明，CSⅡ与MSⅡ治疗均能有效降低T2DM伴脓毒症患者的血糖，但CSⅡ治疗血糖达标时间、平均胰岛素用量、低血糖发生率均明显低于MSⅡ治疗。提示速效胰岛素类似物诺和锐与胰岛素泵联合应用更有利于迅速控制高血糖，降低高血糖毒性作用，平均胰岛素用量更少，低血糖发生率更低，进而有效地改善了胰岛β细胞功能及胰岛素抵抗，预防和延缓了糖尿病并发症的发生和发展，提高了患者的生活质量和治疗依从性。本研究结果还显示，与MSⅡ组相比，CSⅡ组T2DM伴脓毒症患者体温异常时间、WBC异常时间、抗生素使用时间及住院天数均明显缩短。提示良好的血糖控制有利于脓毒症的控制。研究表明，胰岛素强化治疗可明显降低TNF-α、IL-6等炎性因子水平，从而发挥抗炎效应［4］。CRP是一种急性细菌性感染的敏感指标，也是预测发生T2DM的独立危险因素［5］，CSⅡ治疗可以明显降低CRP水平，改善胰岛素抵抗，具有抗炎作用［6］。本研究结果显示，两组患者炎症控制后CRP水平均显著下降，但CSⅡ组CRP下降水平更明显，提示CSⅡ治疗对糖尿病炎症反应的调节作用更显著。

综上所述，诺和锐联合胰岛素泵能迅速、有效地降低2型糖尿病合并脓毒症患者的血糖水平，而且胰岛素用量少，低血糖发生率低，明显改善炎症后机体反应水平和免疫状态，缩短了体温及WBC异常时间，减少了抗生素使用时间，缩短了患者的住院天数，减轻了患者的经济负担，值得有条件的医院推广使用。

［1］闫爽，崔新河，封泉，等.2型糖尿病并发脓毒症的临床特点及胰岛素泵治疗的临床研究［J］.中国急救医学，2009，29(9):796-799.

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［4］王弋，许国根，吴锦鸿，等.全身炎症反应综合征患者胰岛素强化治疗对血清炎症介质的影响［J］.全科医学临床与教育，2007，5(1):36-38.

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［6］方堃，吕肖锋.短期胰岛素泵强化治疗对2型糖尿病患者血清C-反应蛋白水平的影响［J］.现代生物医学进展，2008，8(1):82-83.