临床结核病耐药性变化趋势的动态监测

王 燕，景 辉，王俊玲，尹诗维，王海英

(山东省胸科医院汉光国际感染性疾病研究中心，济南250013)

近年来，随着现代结核病控制策略的广泛实施，我国结核病疫情得到了有效的遏制。然而，结核病控制的总体形势仍然严峻，其中耐药结核病尤其是耐多药结核病(MDR-TB)和广泛耐药结核病(XDRTB)已成为有效控制结核病的严重障碍之一。为此，笔者就近5年就诊人群结核病耐药情况及耐药变化趋势分析如下。

1 材料与方法

1．1 菌株及药物 收集山东胸科医院2006～2010年住院和门诊结核病患者的各类标本结核杆菌培养阳性菌株2 936株，结核分枝杆菌标准菌株H37RV由上海肺科医院惠赠。4种一线抗结核药物:异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)由国家结核病参比实验室提供，为Sigma公司产品。3种二线抗结核药物为:左氧氟沙星(LOFL，扬子江药业集团有限公司)纯粉、注射用药硫酸阿米卡星(AMK，山东鲁抗辰欣药业有限公司产品)、硫酸卷曲霉素(CPM，南宁中科药业有限公司产品)。

1．2 方法 ①药物敏感试验:所有结核患者痰标本及其他污染的标本用4%氢氧化钠+0．5%半胱氨酸进行预处理，脑脊液等非污染性标本不需去污染处理;采用改良的罗氏培养基进行结核分枝杆菌培养。药物敏感试验采用绝对浓度法，操作严格按照《结核病诊断实验室检验规程》执行，每种药物测试低、高两种浓度。4种一线和3种二线抗结核药物培养基内最终浓度分别为 INH 1、10 μg/ml，RFP 50、250 μg/ml，SM 10、100 μg/ml，EMB 5、50 μg/ml，LOFL 1、10 μg/ml，AMK 10、100 μg/ml，CPM 10、100 μg/ml。②耐药判定标准:对照培养基菌落生长良好，含药培养基上菌落＞20个菌落为耐药，含药培养基上无菌落生长为敏感，菌落介于1～20个时重新检测。当低浓度耐药时，认为测试菌株对该药物具有耐药性。MDR-TB指结核分枝杆菌至少对包括INH和RFP在内的2种以上的抗结核药物产生了耐药性的结核病;XDR-TB指除耐多药结核之外对任何氟喹诺酮类药物以及3种二线注射药物中至少1种具有耐药性的结核病［1］。③菌群鉴定:药物敏感试验同时接种对硝基苯甲酸、噻吩二羧酸肼鉴别培养，进行结核分枝杆菌群初步鉴定。④质量控制:每批试验以结核杆菌标准菌株(H37Rv敏感株)检测含药培养基的质量。

2 结果

2．1 总耐药状况 2 936株菌株中，2 824株鉴定为结核分枝杆菌复合群，占所有菌株96．2%。2 824株中有 769株耐药，总耐药率为 27．2%(769/2 824);334株为 MDR-TB，耐多药率为 11．8%(334/2 824);54株为XDR-TB，广泛耐药率为1．9%(54/2 824)。

2．2 不同年度菌株对4种一线抗结核药物的耐药频度 在各年度中只耐一种药的频度顺序都是SM＞INH＞RFP＞EMB;SM单耐药率每年都高于其他3种抗痨药物。耐2种药组合中以耐INH+SM和SM+RFP为主，但不同年度耐2种药频度顺序不同;耐3种药的频度均以耐INH+RFP+SM为主，并呈上升趋势。见表1。

2．3 不同年度334株MDR-TB对3种二线抗结核药物的耐药频度 在334株MDR-TB中，对3种二线抗结核药物的耐药分布特征为:任耐LOFL和任耐AMK呈相反趋势，任耐LOFL随年度呈上升趋势，而任耐AMK呈逐年下降趋势。在各年度中，任耐LOFL率始终处于最高，尤其是单耐LOFL率。见表2。

表1 不同年度的菌株对4种一线抗结核药物的耐药频度

表2 不同年度334株MDR-TB对3种二线抗结核药物的耐药频度

3 讨论

目前，MDR-TB与日俱增，甚至XDR-TB也很常见，已引起了全球普遍的关注。若耐药结核分枝杆菌的播散和流行不能得到有效的遏制，将会出现更多的慢性传染源，从而导致结核病治疗、管理的难度进一步加大，对结核病防治规划的有效实施将构成严重威胁。本文药敏监测结果显示，结核分枝杆菌复合群中总耐药率和我国第四次全国结核病流行病学抽样调查显示监测数据一致［2］，总耐多药率和总广泛耐药均高于2007年国家结核病耐药性基线调查［3］，尤其是广泛耐药占耐多药的16．2%，与我国2007年国家结核病耐药性基线调查监测数据［3］相比处于较高水平。最值得关注的是，随着时间的推移总耐多药率总体呈微弱上升趋势，可能与大多数为复治住院患者有关。本院结核病患者耐药性的发生更趋向于对SM、INH、RFP等主要一线抗结核药耐药，作为 MDR-TB治疗的核心二线药物LOFL，其单耐药率在MDR-TB患者中呈逐年上升趋势，这都提示我省还是存在对于结核患者的治疗管理和规则化疗不十分规范的现象，滥用抗结核药物等问题仍然严重。

由于本文的研究对象多为我省病情较重或经久不愈及病情反复患者，按一般常规的WHO和国家结核病防治规划推荐的治疗方案病情得不到控制;而恰恰这类患者多为耐药患者，因此我们统计分析的MDR-TB耐药率呈现上升趋势。在等待药敏结果的同时，临床应积极研究对耐多药结核患者的个体化治疗方案，避免造成治疗的延误和滥用抗生素。在督导治疗的同时，应加强对结核患者相关知识的宣教，从主观意识上提高患者治疗管理的依从性，加强一、二线抗结核药物的规范合理使用。

［1］唐神结，肖和平．严重耐多药结核病的研究进展［J］．中华结核和呼吸杂志，2009，32(5):380-383．

［2］全国结核病流行病学抽样调查技术指导组．2000年全国结核病流行病学抽样调查报告［J］．中国防痨杂志，2002，24(2):65-108．

［3］中华人民共和国卫生部．全国结核病耐药性基线调查报告(2007-2008年)［M］．北京:人民卫生出版社，2010:23-57．