梗阻性黄疸患者术后早期肠内肠外营养支持治疗体会

王 华，汪 涛，刘炼炼，林 宁，朱永强，叶明辉，江宗兴，张 生

梗阻性黄疸患者术后早期肠内肠外营养支持治疗体会

王 华，汪 涛，刘炼炼，林 宁，朱永强，叶明辉，江宗兴，张 生

目的 探讨梗阻性黄疸患者术后早期肠内营养和肠外营养治疗的疗效和安全性。方法 选择2009年10月—2010年6月在我院肝胆病区住院的梗阻性黄疸且行手术治疗的患者40例，随机分为肠内营养组和肠外营养组，各20例;分别于术后24 h给予肠内营养和肠外营养，共7 d。观察术前、术后8 d患者的一般情况、肝功能、临床营养、并发症等指标的变化。结果 (1)治疗后肠内营养组患者肠功能恢复时间较肠外营养组显著缩短 ［(42.5±7.2)h与 (56.2±10.4)h］，平均营养费用较肠外营养组显著减少 ［(809.5±45.6)元与 (1 209.5±125.3)元］，差异均有统计学意义 (P＜0.01);而两组的住院时间比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。(2)两组患者术后肝功能较治疗前显著改善 (P＜0.01)，且肠内营养组与肠外营养组比较差异亦有统计学意义 (P＜0.01)。(3)术后8 d肠内营养组患者上臂围、三头肌皮褶厚度及前清蛋白、转铁蛋白水平与肠外营养组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。结论 梗阻性黄疸术后进行早期肠内营养是安全、有效、合理的营养支持方式。

黄疸，阻塞性;肠道营养;胃肠外营养

梗阻性黄疸 (obstructive jaundice，OJ)可导致机体营养物质吸收障碍，其原因较多。Foschi等报道黄疸患者中发生营养不良的比例可达50%［1］。原因可能是高胆红素血症、肠腔内胆盐缺失影响了脂类物质吸收;OJ所致的肝功能损害直接影响糖及能量代谢，进而减低蛋白合成;恶性肿瘤所致OJ增加其能量和蛋白消耗，组织处于高代谢状态，亦导致营养不良的发生;除此以外，OJ所引起的空肠黏膜改变、微绒毛萎缩，导致机体对营养物质吸收障碍，也是重要原因之一。如何对OJ术后患者实施合理的营养支持和有效保护肝脏功能仍是目前肝胆外科医师需要解决的问题。本研究回顾性分析了我院收治的40例OJ术后行早期肠内和肠外营养患者的临床资料，在肠功能恢复时间、肝功能结果、营养状况、临床症状、治疗费用等方面进行比较，希望获得术后早期营养支持的合理途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年10月—2010年6月在我院肝胆病区接受开腹手术治疗的OJ患者40例。其中男26例，女14例;年龄34～75岁，平均55.7岁。纳入标准:(1)血清总胆红素水平大于正常上限的3倍;(2)自愿参加此项研究并签署知情同意书;(3)无严重心肺疾病，无内分泌和代谢性疾病，术前胃肠道消化功能尚可;(4)患者有必要并同意手术治疗。采用随机数字表法，按患者入院先后顺序读取随机数，随后进入肠内营养组和肠外营养组，各20例。两组患者的年龄、性别、Child分级及术式间有均衡性 (见表1)。

1.2 方法 两组患者于术后24 h开始进行等热量、等氮量的临床营养支持。

1.2.1 肠内营养组 于手术结束后关闭腹腔前置入鼻胃 (肠)营养管 (12 F，科泰公司)，营养管远端置于屈氏韧带以下15 cm处左右或肠肠吻合口以下10 cm处左右。术后24 h先静脉滴注温5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml，无胃肠道反应后再滴入肠内营养液瑞素 (华瑞制药有限公司)，最好应用输液泵控制输入速度，从40 ml/h逐步过渡到100 ml/h。术后引流出的胆汁经过滤后也可重新滴入消化道。若无腹胀、腹痛、恶心等症状，可24 h持续滴入。水、电解质不足时可经肠外补充，连续8 d。肠内营养补氮量为0.2 g·kg－1·d－1，非蛋白质热量为 105 kJ·kg－1·d－1。

1.2.2 肠外营养组 术后当天经深静脉开始使用肠外营养液卡文 (华瑞制药有限公司，总能量1 000 kcal、非蛋白热卡900 kcal、渗透压 830 mOsm/L、pH值5.6、氨基酸34 g、氮5.4 g、脂肪51 g、葡萄糖97 g)，内加谷氨酰胺。根据患者体质量不同，另外增加部分葡萄糖，氮源不足部分加用支链氨基酸。

1.3 观察指标 (1)临床指标:包括体质量、体温、脉搏、呼吸、腹围、术后排气排便时间、住院时间，另外记录有无腹胀、恶心、呕吐及营养治疗费用等。(2)实验室检查指标:血常规、生化、营养代谢指标 (前清蛋白、转铁蛋白)。(3)临床并发症:手术并发症、置管并发症、营养并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠功能恢复时间、平均营养费用及住院时间 肠内营养组患者治疗后肠功能恢复时间 (肛门排气时间)为 (42.5±7.2)h，肠外营养组为 (56.2±10.4)h，两组比较差异有统计学意义 (t=0.32，P＜0.01)。肠内营养组平均营养费用为 (809.5±45.6)元，肠外营养组平均营养费用为 (1 209.5±125.3)元，两组比较差异有统计学意义 (t=0.33，P＜0.01);肠内营养组平均住院时间(10.4±2.3)d，肠外营养组平均住院时间 (14.4±3.5)d，两组比较差异无统计学意义 (t=0.30，P＞0.05)。

2.2 肝功能比较 两组患者术前肝功能各指标间差异均无统计学意义 (P＞0.05);术后肝功能各指标均较治疗前显著改善，差异有统计学意义 (P＜0.01)。术后两组患者肝功能各指标比较，差异有统计学意义 (P＜0.01，见表2)。

2.3 营养状况评价 两组患者术前体质量、上臂围、三头肌皮褶厚度、前清蛋白、转铁蛋白比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);术后8 d体质量、上臂围、三头肌皮褶厚度、前清蛋白 (除外肠内营养组)及转铁蛋白水平 (除外肠外营养组)均显著低于术前，差异有统计学意义 (P＜0.05)。术后8 d肠内营养组患者上臂围、三头肌皮褶厚度及前清蛋白、转铁蛋白水平与肠外营养组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

2.4 临床并发症 手术并发症:肠内营养组治疗中出现双侧胸腔积液3例，右膈下积液1例;肠外营养组出现双侧胸腔积液2例，胆漏1例，肺部感染1例，两组患者并发症发生率间差异无统计学意义(χ2=1.46，P=0.23)。

营养相关并发症:肠内营养组中5例患者于开始时出现轻度腹胀、腹泻，经减慢输注速度后症状缓解;肠外营养组6例输注营养液时出现胸闷、心慌、大汗症状，停止输液或减缓输注速度后缓解。所有患者术后恢复正常，无严重并发症。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组患者术前术后肝功能比较(±s)Table 2 Comparison of liver function between the two groups before and after operation

表2 两组患者术前术后肝功能比较(±s)Table 2 Comparison of liver function between the two groups before and after operation

注:TB=总胆红素，DB=直接胆红素，ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶，ALP=碱性磷酸酶;与术前比较，*P＜0.05

术后肠内营养组 20 169.2±58.4 45.0±3.8* 104.2±27.3 8.3±2.2* 97.5±4.9 87.2±3.9* 95.6±6.0 74.3±2.4* 168.5±7.0 156.0±5.5组别 例数 TB(μmol/L)术前 术后DB(μmol/L)术前 术后ALT(U/L)术前 术后AST(U/L)术前 术后ALP(U/L)术前*肠外营养组 20 156.3±43.7 45.4±4.3* 94.1±38.6 10.8±3.2* 99.6±6.7 66.3±5.1* 96.2±5.0 76.4±2.5* 178.4±7.7 156.5±5.2*t 1 ＞0.05 ＜0.01 0.32 0.25 0.34 0.28 0.34 0.27 0.35 0.30 0.31 0.26 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.0值

表3 两组患者术前术后营养指标比较(±s)Table 3 Comparison of nutrition indices between the two group before and after treatment

表3 两组患者术前术后营养指标比较(±s)Table 3 Comparison of nutrition indices between the two group before and after treatment

注:与组内术前比较，*P＜0.05

8 d肠内营养组 20 59.2±10.8 57.5±10.7* 29.8±2.6 28.2±2.6* 14.2±4.7 10.8±3.7* 196.5±65.8 156.5±60.2 2.2±0.3 1.60±0.03组别 例数 体质量 (kg)术前 术后8 d上臂围 (cm)术前 术后8 d三头肌皮褶厚度 (mm)术前 术后8 d前清蛋白 (mg/L)术前 术后8 d转铁蛋白 (g/L)术前 术后*肠外营养组 20 58.9± 7.4 57.3± 7.4* 28.8±3.1 27.2±3.4* 13.6±3.7 9.5±3.6* 191.6±55.3 135.1±57.3* 2.1±0.4 2.60±0.04 t 2 0.246 0.592 P值 0.07 0.06 0.07 0.03 0.06 0.04 0.06 0.03 0.07 0.02值0.261 0.373 0.382 0.254 0.412 0.435 0.285 0.87

3 讨论

3.1 OJ导致肝功能改变的机制及肠屏障功能损害的机制 OJ是外科常见的临床疾病，胆管机械性梗阻导致胆汁淤滞，胆红素泛溢入血。常发生在全身性病理生理改变，如高胆红素血症、内毒素血症、凝血功能障碍、肝功能不良、肝肾综合征等。戴峰等［2］研究发现肝细胞凋亡贯穿于OJ的病程始终，同时肝脏炎症和肝纤维化随着时间的延长而逐渐加重，肝细胞总数减少。文献资料表明，OJ时肝损害与高胆红素、内毒素血症、肿瘤坏死因子α (TNF － α)密切相关［3－4］。胆红素可直接损伤器官功能;TNF－α异常增高对肝细胞的凋亡起介导作用，促使肝细胞坏死，造成肝功能损害。由于胆道长期梗阻，其网状内皮系统功能受损及肠道屏障功能减弱，大量内毒素入侵血液。一方面内毒素可产生直接损害，另一方面通过产生TNF－α导致病理性器官损伤。另外，OJ时肠黏膜损伤导致肠道通透性增加，细菌和内毒素移位［5］。内毒素血症可通过缺氧、自由基增多、炎性递质释放致肠道屏障功能损伤。

3.2 营养支持方法选择依据 是采用肠内营养还是肠外营养，其依据是:(1)患者的病情是否允许直接经胃肠道进食。有时，为了使消化道休息，经口禁食本身也是治疗措施之一。(2)胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。(3)患者无肠内营养支持的禁忌证，如心功能衰竭、肾功能障碍等。(4)患者的胃肠功能未发生紊乱。

3.3 术后早期肠内营养的优越性 腹部外科术后1～2 d胃功能恢复正常，大肠功能于术后3～5 d恢复正常，而小肠的蠕动、消化和吸收功能在术后数小时即恢复正常［6］。现代胃肠动力学研究认为，将术后24 h内给予肠内营养定为“早期肠内营养”较为合理［7］。近年来，肠内营养的观点已被越来越广泛地接受，医学界逐渐认识到积极地进行早期肠内营养，有利于胃肠功能和形态的恢复。对于保持肠黏膜细胞结构与功能的完整性、阻止肠道菌群失调、减少内毒素产生、增加肝胆道系统血流量有着重要作用。术后早期肠内营养能显著刺激肠黏膜细胞的增殖与修复、有效增加其屏障功能、减少肠道细菌及内毒素的产生［8］。肠内营养还可以起到清洁肠道、降低肠道内毒素的产生、维持肠道菌群平衡的作用［9］。食物刺激引起的神经/激素反射可使肝血流量及氧输送显著增加，而以门静脉血流增加最为显著，在营养开始的数分钟内整个肠道血流量均显著增加，这对肝功能的修复是非常有好处的。

3.4 肠内营养与肠外营养比较 本研究通过对OJ患者施行早期肠内营养，并与肠外营养比较，结果发现:OJ患者在术后早期给予肠内营养，其体质量与肠外营养组无显著差异，但上臂围、三头肌皮褶厚度及前清蛋白、转铁蛋白水平改善显著优于肠外营养组，说明两种营养方法均能纠正术后营养不良，但肠内营养更好。此外，肠内营养未造成肝功能进一步损害，反而有利于肝功能的恢复，避免了由于长期肠外营养所导致的肝功能受损。肠内营养的并发症为腹胀、腹泻，考虑与滴速过快和患者对营养液的耐受性有关，经处理后能很快缓解，并未出现营养液反流、呕吐、吸入性肺炎等严重的并发症而影响患者恢复。表明OJ术后早期经鼻空肠营养管行肠内营养的安全性和耐受性较好，与目前各种置管造口技术的不断成熟有密切关系。而在术后胃肠功能恢复方面，OJ术后早期肠内营养组患者肛门恢复排气排便的时间均明显比肠外营养组快。临床营养支持费用肠内营养组也远低于肠外营养组，符合经济原则。总之，OJ术后早期肠内营养安全、有效、经济，对维持机体代谢平衡及组织、器官的结构和功能，减少术后并发症有重要意义。

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Early Postoperative Enteral and Parenteral Nutrition in Patients with Obstructive Jaundice

WANG Hua，WANG Tao，LIU Lian － lian，et al.Hepatology District of General Surgery，General Hospital of Chengdu Military Command，Chengdu 610083，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of early postoperative enteral and parenteral nutrition in patients with obstructive jaundice.MethodsForty patients with obstructive jaundice who underwent operation at our facility between Oct.2009 and Jun.2010 were randomized into the EN group and the PN group(20 cases each).The two groups

isocaloric or isonitrogenous nutritional formulas 24 hours after operation for a total of 7 days.General condition，liver function，clinical complications，and clinical nutritional status before and 8 days after treatment were compared all patients.ResultsIntestinal function recovery time was significantly shorter and average cost was significantly lower in the EN group than in the PN group(P＜0.01)，while average length of hospital stay showed no significant difference between the two groups(P＞0.05).Liver function in both two groups improved significantly after nutrition(P＜0.01)，with significant differences noted between the two groups(P ＜0.01).Upper arm girth，triceps skinfold，prealbumin，and transferrin 8 days after surgery were significantly different between the enteral group and the parenteral group(P＜0.05).ConclusionEarly enteral nutrition is safe，effective and appropriate way in postoperative patients with obstructive jaundice.

Jaundice，obstructive;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

R 575

B

1007－9572(2011)12－4197－03

610083四川省成都市，成都军区总医院普外中心肝胆病区

王华，610083四川省成都市，成都军区总医院普外中心肝胆病区;

E－mail:weimin－wangyi@163.com

2011－02－10;

2011－10－24)

(本文编辑:刘莉)