心瓣膜置换术同期双极射频消融术联合治疗心房颤动临床疗效分析

何 勇

（广东高州市人民医院心外科，广东 高州 525200）

多种心脏疾病如：风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、感染性心内膜炎等都可以影响到心脏瓣膜，导致心瓣膜疾病，其中以二尖瓣和主动脉瓣最易累及[1]。而心瓣膜疾病最常见的并发症是心房颤动（atrial fibrillation，AF），已经成为威胁心瓣膜疾病患者生活质量的重要原因之一[2]。以往外科治疗多为分期进行心瓣膜置换术与双极射频消融术，近年来为避免二期手术，提出可同期施行心瓣膜置换术与双极射频消融术，以减轻患者痛苦及手术并发症。但国内对于此尚无充分的临床研究，因而我们总结43例在高州市人民医院心外科接受心瓣膜置换术加双极射频消融手术的心瓣膜疾病合并AF患者的临床资料，分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2006年6月至2008年12月高州市人民医院心外科住院43例接受心瓣膜置换术加双极射频消融手术的心瓣膜疾病合并AF患者为研究对象，其中男性23例，女性20例，平均年龄（54.6±8.3）岁，AF病史（19.4±7.5）个月，心功能分级（NYHA）Ⅱ级14例、Ⅲ级25例、Ⅳ级4例。既往史冠状动脉粥样硬化性心脏病12例，高血压病23例，2型糖尿病7例。入院后心脏彩超检查：单纯二尖瓣病变19例，单纯主动脉瓣病变11例，联合瓣膜病变13例；左心房舒张末期直径为 （52.4±15.7）mm，左心室舒张末期直径为（58.6±10.3）mm，左心射血分数平均值为（62.8±16.4）%。

1.2 分组

将43例患者，按是否同期接受心瓣膜置换术与双极射频消融手术分为：联合组，20例，同期进行联合手术，其中男性11例，女性9例，平均年龄（53.1±5.9）岁。非联合组，23例，两种手术间隔实施，间隔时间（139.3±42.1）d，男性18例，女性15例，平均年龄（56.4±6.3）岁；两组病人在性别、年龄、既往内科疾病史及入院DAG检查的参数相比无显著性差异。

1.3 手术方法

双极射频消融设备采用：Cardioblate双极射频消融系统。常规从胸骨正中切开，打开心包，建立体外循环，分离右肺静脉，进行右肺静脉射频消融。消融满意后阻断升主动脉，心脏停搏，行左心房射频消融，切除Marshall韧带，消融径线遵循迷宫Ⅲ型术式，消融径线如下：①右心房横切口，消融右心耳至上腔静脉，右心房横切口至下腔静脉；②右心房切口至肺静脉，右心耳至三尖瓣环；③房间隔至三尖瓣环、左肺静脉及右肺静脉；④右肺静脉切口至二尖瓣环；⑤切除或缝闭左心耳，切口至左肺静脉。消融完成后按常规方法行心瓣膜置换手术，并于心脏表面放置起搏导线。术后常规应用洋地黄类正性肌力药物，术后第1天口服胺碘酮200mg，tid，1周后改bid，2周后改qd，根据心率情况维持术后6个月。

1.4 术后疗效指标记录

术后记录两组的机械辅助通气时间、ICU停留时间、恶性心律失常发生率，非联合组为两次手术数据之和；应用彩色多普勒超声仪测定心功能指标左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVd），以上指标均取6个心动周期的均值。

1.5 远期预后指标记录

术后出院随访2年，记录两组的远期预后指标：永久性起搏器植入率、瓣周漏发生率、AF心律复发率及病死率。1.6 统计分析

应用SPSS15.0统计软件，计量资料采取组间t检验方式进行检验，计数资料采取χ2检验方式进行检验，以P＜0.05为存在统计学差异。

2 结 果

2.1 两组术后疗效指标比较

表1 两组术后疗效指标比较

由表1可见，联合组在机械辅助通气时间、ICU停留时间、恶性心律失常发生率以及LVEF指标上明显优于非联合组（P＜0.05）；而LVd指标上，两组未见明显差别（P＞0.05）。

2.2 两组远期预后指标比较

由表2可见，与非联合组比较，联合组各项远期预后指标，如永久性起搏器植入率、瓣周漏发生率、AF心律复发率及病死率均降低明显（P＜0.05），且病死率指标改善更为明显（P＜0.05）。

表2 两组远期预后指标比较

3 讨 论

随着我国老龄化进程的加快，合并有心脏瓣膜病及心房颤动患者逐渐增多，此类患者多有病史长、年龄偏大、既往病史多等病情复杂情况[3]。心脏瓣膜病会导致心内血流动力学不稳定，形成湍流，加重心脏负荷，促使心房颤动发生及维持；而心房颤动则会导致心瓣膜狭窄或关闭不全加重，形成恶性循环[4]。临床上统计心脏瓣膜病合并慢性心房颤动患者最常见的心瓣膜病变是二尖瓣病变，其后果即是左心房增大，可使邻近器官如：心房心室、上腔静脉、支气管等受压、移位，严重影响心肺功能，是术后窦性心律转复率降低或心房颤动复发的最重要原因之一[5]。对于心脏瓣膜病患者合并心房颤动的病死率是无心房颤动的2倍，心房颤动可导致患者的脑卒中发生率增加7倍，因而已经成为威胁心脏瓣膜病患者生活质量的重要原因[6]。

目前治疗心房颤动患者的方法包括药物治疗、经导管介入消融和心外科手术等，但对合并有心脏瓣膜病患者，手术治疗是目前公认的有效治疗手段，即接受心瓣膜置换术加双极射频消融手术[2]。但是目前对于这两种手术同期进行是否对患者临床受益最大，尚缺乏临床资料证实。本研究即选取高州市人民医院近4年来接受心瓣膜置换术加双极射频消融手术的患者作为研究对象，以是否同期接受手术为原则分组，对临床资料进行回顾性分析。

本回顾性研究显示，患者同期接受心瓣膜置换术加双极射频消融手术的术后临床疗效指标，如机械辅助通气时间、ICU停留时间、恶性心律失常发生率及LVEF比非同期联合手术患者要改善的多。但是LVd指标改善差距不明显，考虑与心脏长期负荷过重导致心脏重构发生有关。在2年的随访预后结果中，发现同期联合手术患者的永久性起搏器植入率、瓣周漏发生率、AF心律复发率及病死率均比非同期联合手术患者明显降低，尤其是病死率反应了预后结局的改善良好。故通过本研究结果显示患者同期接受心瓣膜置换术加双极射频消融手术能获得良好的术后疗效及远期预后结局。

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