冠心病合并颈动脉狭窄介入治疗术后随访

张劲 张励庭 黄炫生 袁勇 刘卫其 吴颖

（中山市人民医院心血管内科，广东 中山 528403）

随着我国生经济水平的提高，人民生活条件的改善，动脉粥样硬化已成为我国的常见疾病之一。其中，颈动脉狭窄可引起脑缺血、脑萎缩等症状，且常伴严重冠状动脉病变，致死率较高[1]。目前，冠状动脉及颈动脉狭窄介入治疗常规方式分别为冠脉成形及支架植入术（PTCA）和经皮颈动脉成形及支架植入术（CAS）[2]。而对于颈动脉狭窄合并严重冠状动脉硬化的患者，联合实行冠脉成形及支架植入术和经皮颈动脉成形及支架植入术后，患者长期疗效还缺乏相关证据。为此，我们对57例颈动脉狭窄伴严重冠状动脉粥样硬化性心脏病患者进行了术后随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年至2009年，颈动脉狭窄合并冠心病的患者，共57例。其中，男性39例，女性，18例，年龄49～82岁，平均年龄（70.9±8.2）岁。.延期手术组：PTCA术后1月内实行CAS手术，共24例；同期手术组：同时实行PTCA术及CAS术，共33例。

病例纳入标准：① 颈动脉狭窄及冠状动脉病变均适合做介入治疗；②动脉造影显示，境颈外段颈内动脉狭窄率需满足，症状明显者：≥60%，无明显症状者：≥70%；冠状动脉造影TIMI分级：I级或II级[3]。

病例排除标准为：①术前半月内曾有急性心肌梗死或者脑卒中等可能对术后评估造成影响的；②肾功能不全的患者（失代偿期及以上）；③伴有影响患者生存时间的疾病，如：癌症晚期等；④患者或其家属不同意做PTCA及CAS联合手术。

1.2 5手术方法

手术前5d开始服用氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100mg/d。PTCA及CAS术严格按照标准执行。先进行PTCA，然后进行CAS术，且CAS需应用远端保护装置（Filter wire）。术后常规服用氯吡格雷75mg/d（6～12个月以上）并终身服用阿司匹林100mg/d。术后患者应每月门诊复查1次，积极防控高血压、高血脂、糖尿病等多种危险因素。

1.3 术后随访观察内容

①手术规范：血管造影、动脉成形及植入体植入成功；②术后1d及12个月内并发症发生率（昏迷、脑卒中、心梗及死亡）。

1.4 统计方法

运用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示并对数据进行Fisher检验和t检验。P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

术后所有患者意识清楚，无行动及言语障碍。延期手术组中，冠脉2支血管需成形的有6例，其余均为3支血管成形；同期手术组中，冠脉2支血管需成形的有8例，其余为3支血管成形。术后24h内，延期手术组有3例发生轻度脑梗阻，同时手术组有1例发生，均于一周内恢复。其后未出现脑卒中、心肌梗死及死亡。两组手术均未出现失败案例。患者术前及随访期间肾功比较见表1，同期手术组和延期手术组肾功能变化无明显统计学差异。同时，两组手术增加平均时间为（30.3±5.2）min，暴光时间平均增加（16.3±3.6）min，造影剂用量增加（33.4±10.2）mL。

3 讨 论

冠心病与颈动脉病变有相同的致病因素，因此颈动脉狭窄常与冠状动脉粥样硬化合并出现，但一般颈动脉狭窄发生较晚。随着冠状动脉与病变的加重，颈动脉狭窄的发生率也不断升高。单纯行冠状动脉搭桥术（CABG）或PTCA术常由于颈动脉的狭窄而导致脑卒中，尤其在老年人中多见[4]。现在，随着材料和技术的不断改进，目前已趋向于同期实行PTCA及CAS手术。本实验显示，在1个月内行CAS术并不会发生脑卒中。2003年，据Hofmann等[5]报道，在65例同期PTCA及CAS手术安全可行。本实验也证明了同期实行两种手术，相较延期实行法术疗效并无明显统计学差异。但病人科因此减少手术次数及费用，大大缩短患者住院时间及康复周期，不紧可以减轻病人负担，还可大大节约社会成本。

表1 两组患者肾功能比（±s）

表1 两组患者肾功能比（±s）

Cr（μmol/L） BUN（mmol/L）术前 随访 术前 随访同期手术组 113.98±13.29119.73±13.63 6.70±1.35 5.87±1.44延期手术组 112.98±13.89114.55±14.99 5.87±1.44 6.34±1.44 t值 -1.405 -0.32 -0.93 -1.06 P值 0.17 0.75 0.36 0.3

为了更好地提高同期实行PTCA及CAS手术的安全性，我们认为：①手术技术是保证成败的关键之一，手术应在具有介入施行条件的医院进行（心导管室每年施行PCI＞100例并有心外科待命的条件；所送到心导管室的患者能完成PCI者达85%以上，术者应具有施行PTCA及CAS手术资格（施术者每年独立施行PCI＞30例），并有熟练的技术和充足的经验，能够应对术中可能出现的紧急情况[6]。②常规应先施行PTCA，保证心肌正常工作，以为后续CAS手术提供支持。③充分考虑手术可能出现的风险，如释放支架时可能出现的瞬时低血压等致命性危险，并做好紧急补救措施，例如紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术等。④由于颈部间隙较多，颈部组织的松弛，术后严密的止血非常重要。且应预防术后常出现的在狭窄。⑤术前需根据患者全身状况等评估患者能否承受手术。

[1] 程洁,吕宝经,郑宏超,等.颈动脉粥样硬化与冠状动脉狭窄程度的关系[J].中国动脉硬化杂志,2004,(1):65-68.

[2] 黄文晖,罗建方,周颖玲,等.颈动脉狭窄合并冠心病联合介入治疗[J].实用医学杂志,2005,21(23):2669-2670.

[3] 罗建方,陈纪言,周颖玲,等.经皮颈动脉支架植入术的临床应用及效果-18例报告[J].海南医学,2002,13(12):429.

[4] 王非,刘鹏,王凤林,等.同期冠状动脉搭桥术和颈内动脉内膜剥脱术[J].中国心血管病研究杂志,2005,3(5):354-355.

[5] Hofmann R,Kerschner, Kypta A, et al.Simultaneous stenting of the carotid artery and other coronary or extracoronary arteries: does a combined procedure increase the risk of interventional therapy?[J]Catheter Canliovasc Interv,2003,60(3):314-319

[6] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:294.