肝动脉化疗栓塞联合微波消融治疗原发性肝癌临床疗效分析

张崇高 王国林

原发性肝癌的外科手术切除率仅为10%～20%，且复发率较高。目前，介入微创治疗已成为肝癌的重要治疗方法。我们采用肝动脉灌注栓塞（TACE）和微波凝固消融法治疗原发性肝癌患者，取得一定的疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料 我院2006年1月～2009年1月收治的原发性肝癌患者96例，男性68例，女性28例，年龄37～75岁，平均年龄56岁。经影像学检查、血清甲胎蛋白测定或穿刺活检病理学检查证实。病灶数1～3个，直径2.3～11厘米。

二、治疗方法 48例患者接受TACE治疗，灌注的化疗药物为表阿霉素40～60mg、5-FU 0.75～1.0g、卡铂200～300mg。将药物与超液化碘油充分乳化后行动脉灌注栓塞。术后给予保肝、水化和预防性抗感染治疗。每例患者行TACE治疗1次/月，共2～4次（A组）；另48例患者先行TACE治疗。在TACE术后20～25天再在双排螺旋CT（GE公司）引导下行经皮肝穿刺微波凝固消融（国产ECO-100PMCT microwave微波治疗系统）治疗（B组）。避开大的肝内动脉、门静脉及避免损伤其他脏器，到达靶点病灶后再反复扫描，确认微波刀尖穿透病灶0.5厘米。根据肿瘤的大小和位置，选择治疗持续时间和治疗功率。常规情况下微波治疗仪的功率选择在50～90W之间，持续10～20分钟。治疗时80℃～100℃，而微波刀杆温度不超过37℃。对肿瘤直径在3～5cm之间者，给予一次性原位灭活；对肿瘤直径大于5cm者，则采用多灶重叠方案消融，以最少消融灶有效灭活最大范围肿瘤[1]。治疗后退针过程中将微波功率调至25W，以凝固针道，防止出血，同时防止针道种植转移[2]，到达肝包膜时关掉微波，减少肝包膜损伤，减轻疼痛。微波热凝治疗结束后观察有没有肝包膜下出血、气胸。术后给予止血、镇痛、抗炎、吸氧治疗，同时给予心电监护。

三、疗效评价 按实体瘤疗效评价标准分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）。

四、统计学处理 应用SPSS11.0统计软件处理，进行x2检验和Kaplan-Meier生存率分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、疗效 微波消融情况见图1、2。治疗3个月后，A组CR 为 33.3%（16/48），B组为 77.1%（37/48，P＜0.05）。

图1 在CT引导下经皮肝穿刺

图2 微波消融后病灶气化

二、血清AFP转阴情况 治疗3个月后，A组AFP转阴率为 54.2%（26/48），B组为 75.0%（36/48，P＜0.05）。

三、生存率 见表1。

表1 两组生存率（%）的比较

四、并发症情况 在经皮肝穿刺微波凝固消融治疗的48例患者中，4例（8.3%）出现肝包膜下血肿，经止血和对症治疗后很快吸收好转；1例（2.1%）气胸（肺被压缩10%），未给特殊处理，经休息后自行吸收好转；27例（56.3%）在术后1～3天出现发热，对症处理后热退；1例（2.1%）出现明显的胸痛和呃逆；1例在手术开始后因疼痛剧烈，而放弃继续治疗。

讨论

TACE治疗被视为不能手术治疗肝癌的首选治疗方法。通过局部注入化疗药物，杀灭和促进肿瘤细胞坏死，同时通过碘油栓塞肿瘤供血动脉，进一步促进肿瘤缺血坏死。由于近年来微导管技术的发展，可以超选肝段和肝亚段血管，使得TACE在肝癌的治疗效果上有了一定的提高。但是，我们发现单纯TACE治疗患者肿瘤的完全缓解率仍仅为33.3%，与有关资料报道的基本相符[3～5]。我们认为可能与侧枝循环建立、病灶由多支动脉供血、肿瘤周边部分血供来自门静脉或栓塞不完全等因素有关[6]。

TACE联合微波消融治疗原发性肝癌，可以提高疗效。（1）TACE术后可以通过CT检查，及时发现肿瘤的血供情况，对于碘油沉积不良的部位，可以有针对性地再给予凝固消融，使肿瘤进一步坏死；（2）在TACE术后碘油沉积明显的部位，可以为穿刺提供导引目标；（3）在TACE术后肝动脉被栓塞，可减少微波消融穿刺时的出血机率；（4）在TACE术后，瘤体血流被阻断，可减少微波消融时热量的损失，减少热沉降效应，提升肿瘤的局部温度，提高微波凝固消融的治疗效果[7～9]。

肝包膜下血肿主要是由于肿瘤比较靠近肝脏边缘，多点穿刺，或者患者呼吸幅度较大或退针时微波关闭太早等而造成的。由于病灶在近膈面，定位不准确穿刺时可出现气胸。由于病灶近膈面，微波选择功率偏大或时间偏长，损伤了膈肌可诱发顽固性呃逆及胸痛。由于肿瘤组织坏死、重吸收，短期内肝脏组织水肿、炎性反应和机体应激性等原因可造成术后发热[10]。因此，术前穿刺途径的选择尤其重要。根据肿瘤的大小和位置选择合适的治疗时间和治疗功率，同时术前应对患者进行呼吸训练，以配合治疗。

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