血清胆红素与甲状腺激素在糖尿病患者中的变化及意义

范熠 何瑛 陈继德

随着人们生活水平的提高，2型糖尿病（Diabetes Mellitus Type 2，T2DM）已成为一种常见疾病。T2DM主要是由于胰岛素抵抗导致机体处于持续高血糖状态。最新研究提示，甲状腺激素是T2DM产生胰岛素抵抗的发病机制之一[1]。近年来提出的“共同土壤学说”指出氧化应激也会导致胰岛素抵抗。胆红素作为内源性抗氧化剂，具有清除自由基作用，参与维持体内氧化与抗氧化机制的平衡，逐步引起人们的重视。因此，本研究对T2DM患者甲状腺激素和胆红素进行了检测分析，以探讨它们变化的临床意义。

对象与方法

一、研究对象 2010年4月～2011年1月本院血液内分泌科收治的2型糖尿病患者87例，男61例，女 26例，年龄 32～79岁（平均年龄 45.7±13.7岁）。符合2008年美国糖尿病协会的诊断标准[2]，既往均无甲状腺疾病及其他内分泌病史、无糖皮质激素、呋塞米、镇静剂、组胺类和多巴胺类等药物应用史，并排除心脏病、肝脏疾病、肾脏疾病以及并发酮症酸中毒患者，近期无手术、严重应激及感染病史。除外孕期和哺乳期妇女。另选健康体检者45例，男24例，女21例，年龄35～68岁（平均年龄47.3±12.2岁）。

二、治疗方法 给予饮食控制，根据病情轻重分别给予口服降糖药、皮下注射胰岛素强化治疗，或小剂量胰岛素疗法（胰岛素0.1U.kg-1h-1静脉滴注），对于重症患者则结合大量输液，抗感染、吸氧等治疗措施，逐渐使血糖恢复正常。在血糖得到有效控制一个月后复诊和复查。

三、检验方法 研究对象均于清晨空腹抽肘静脉血分离血清，并及时检测相关指标。采用罗氏cobasee411电化学发光全自动免疫分析仪检测血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）和促甲状腺素（TSH）；采用日立7600全自动生化分析仪检测糖化血红蛋白A1（HbA1c）、血清总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL）。

四、统计学处理 应用SPSS 13统计分析软件对数据进行单因素方差分析，结果以±s表示，P＜0.05为具有统计学意义。

结果

一、T2DM组与正常对照组甲状腺激素与胆红素水平比较 治疗前，与正常对照组比，T2DM组FT3、TBIL和 IBIL水平明显下降（P＜0.05），而 FT4、TSH 和DBIL水平无显著性变化（P＞0.05，表 1）。

表1 两组人群血清甲状腺激素和胆红素水平（±s）的比较

表1 两组人群血清甲状腺激素和胆红素水平（±s）的比较

①P＜0.05

IBIL（μmol/L）对照组 45 4.8±1.0 16.8±3.8 2.7±1.4 12.4±3.1 3.6±0.9 8.8±2.6糖尿病 87 2.6±1.11 14.8±4.1 2.1±1.0 7.9±3.81 2.9±1.2 5.0±2.81例 数FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（pmol/L）TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）

二、不同糖化血红蛋白A1（HbA1c）水平糖尿病患者FT3和IBIL水平的比较 根据HbA1c水平不同，将T2DM患者分为血糖控制良好组（A组）12例：HbA1c水平≤7%；血糖控制一般组（B组）42例：7%≤HbA1c水平≤10%；血糖控制差组（C组）33例：HbA1c水平≥10%。三组FT3和IBIL水平比较见图1。

图1 不同HbA1c水平糖尿病患者FT3和BIL水平的比较与 A组比，①P＜0.05；②P＜0.01

三、不同并发症T2DM患者FT3和IBIL水平的比较 将T2DM患者分为轻症组58例（无并发症或仅有少量蛋白尿，轻度视网膜病变，或有轻度糖尿病周围神经病变）；重症组29例（合并有糖尿病严重并发症如：酮症酸中毒，高渗性昏迷，DM氮质血症）。两组患者FT3和IBIL水平与对照组的比较见图2。

图2 2型糖尿病轻重患者血清FT3和IBIL水平与对照组的比较

四、重症T2DM患者治疗前后FT3和IBIL水平的比较 见图3。

图3 重症2型糖尿病患者治疗前后FT3和 IBIL水平的比较

讨论

糖尿病是以胰岛素分泌绝对或相对不足所致的机体代谢紊乱综合征。随着对糖尿病认识和研究的深入，发现糖尿病还存在胰岛素以外的多种激素分泌的异常，这些激素的异常可能作为病因参与糖尿病的发病过程[3，4]。其中，甲状腺激素的异常引起较多关注。最近研究表明，甲状腺激素与T2DM胰岛素抵抗存在相关性[1]。此外，研究还发现高血糖可以造成机体氧化应激反应，使体内活性氧簇产生增多，机体的氧化与抗氧化平衡失调，从而导致胰岛细胞凋亡，甚至严重损伤胰岛细胞功能[5]。胆红素分子易与超氧离子等自由基结合，从而能够维持体内氧化与抗氧化机制的平衡[6]。

在本研究中，我们对治疗前的T2DM患者血清甲状腺激素水平进行分析发现，与正常对照组比，T2DM组FT3水平明显下降，而FT4和TSH水平无显著性变化。糖尿病患者血清TBIL和IBIL水平明显低于正常对照组，而DBIL无显著性变化。由于胆红素含有一个延伸的共轭双键系统和活性氢原子，能够阻止氧化作用，而直接胆红素作为白蛋白配合基虽然也在血浆中转运，但其结合得不如间接胆红素紧密，故抗氧化性相对较弱[7]。因此，本实验以FT3和IBIL为主要观察指标进行更深入研究。

由于DM病程延长，当血糖控制不佳，尤其是存在多种并发症时，下丘脑-垂体-甲状腺轴激素产生和释放出现障碍。FT3明显改变是对疾病的一种应答，使机体适应疾病的演变，以稳定体内环境。同时由于IL-6或IL-1等细胞因子诱导产生特异的急性期反应蛋白，导致肝脏抑制T4的转运及在外周组织中向T3转变，从而导致FT3降低[8，9]。且糖尿病一旦并发甲状腺功能异常，又可反过来影响糖、脂肪、蛋白质代谢，进而促进糖尿病及其并发症的进展。因此，在糖尿病患者中应当重视甲状腺异常的筛查和早期防治。IBIL水平的变化可能是由于糖尿病患者体内胰岛素绝对或相对不足，致使糖醛酸等其他代谢途径被激活，形成较多的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸，在尿苷二磷酸葡萄醛酸转移酶催化下消耗较多的间接胆红素，从而导致体内胆红素降低，抗氧化活性也随之减低[10]。因此，长期严重的高血糖状态会增加糖尿病患者并发动脉粥样硬化的危险性。研究发现，提高胆红素水平后促进葡萄糖进入细胞并更有效地利用葡萄糖，从而能降低糖尿病及其并发症的发生率[10]。

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