腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用

钟信明 穆恒明 刘开敏 曹鑫 刘鸿文 余南珍

老年患者常伴有心肺脑等疾病，麻醉和手术的风险普遍高于青壮年患者，麻醉手术治疗时有其特殊性。腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)兼有腰麻(SA)起效迅速，作用完善和连续硬膜外麻醉(CEA)作用时间灵活等很多优点。笔者将CSEA选择性地用于老年患者下肢的手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年下半年我院行下肢手术的老年患者34例，其中全髋置换7例，半髋置换4例，胫腓骨骨折内定术12例，股骨干骨折内定7例，DHS术4例，ASAⅠ～Ⅲ级，男22例，女12例，年龄60～95岁，平均(71±6.3)岁，体重39～78 kg，平均(55±5.6)kg。术前合并冠心病3例，高血压13例，糖尿病3例，肺气肿5例，慢性支气管炎4例。ECG异常:窦缓1例，频发房早1例，房颤3例，陈旧性心梗1例，冠状动脉供血不足、心肌缺血8例，T波改变13例。术前血、尿、便常规均在正常范围。

1.2 麻醉方法 患者术前30 min静脉滴注抗生素，入室先行开放上肢静脉，输入林格氏液500 ml，取侧卧位，以患者舒适体位为主，助手协助体位固定，选L2～3或L3～4间隙，用南昌贝欧特腰麻-硬膜外配套针穿刺。硬膜外穿刺成功后，将腰穿针通过硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔，针侧孔向患侧，见脑脊液后缓慢注入0.75%BUP 1 ml+10%GS 1 ml之混合液(患肢在下)或0.75%BUP 1 ml+脑脊液1 ml(患肢在上)。退出腰穿针，于硬膜外腔向患者头侧置管后5 min取手术体位，调整手术床，进一步加快输液速度(晶胶2∶1)。术中经面罩常规吸 O2，监测 SBP、DBP、HR、SPO2、ECG，体位固定后5 min 用针刺法测定平面，SBP低于基础值30%为低血压，静脉注射麻黄素5～10 mg，效果不明显时，再同量追加。

2 结果

2.1 麻醉平面 T10以下32例，T81例，T61例，平均T11±1。

2.2 麻醉后生命体征变化(见表1)。

表1 麻醉后SBP、DBP、HR、SpO2变化的比较()

表1 麻醉后SBP、DBP、HR、SpO2变化的比较()

注:*P＜0.01

麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后15 min 麻醉后20 min SBP 143±26 119±14*123±18 122±19 124±17 DBP 85±15 62±12)* 70±9 69±10 72±8 HR 67±11 94±10* 85±11 83±12 82±13 SPO2 93±9*97±2 98±2 98±2 98±1

3 讨论

腰麻作用发挥迅速，阻滞作用完善且范围广泛。但其快速广泛的神经阻滞所引起的生理功能改变也较快，不留或较少留有时间进行代偿，麻醉后5～15 min内即可出现血压下降及心率缓慢，平面过高尚可致呼吸抑制及恶心、呕吐［1］。老年人高血压、心肺功能不全等合并症腰麻常属禁忌［2］。CSEA兼有腰麻用药量小，麻醉起效快，阻滞完善，和CEA时间不受限制两者的优点。本组中将CSEA应用于老年人下肢手术的麻醉后，有4例发生低血压，注速较快导致平面过高有关，均经快速输液或给麻黄素后回升。麻醉后5 minHR明显快于麻醉前，为机体对血压下降之正常代偿，而SpO2极明显高于手术前，系面罩吸O2所致，术中及术后并发症亦少。

作者认为:①老年患者腰麻选用重比重液，用量保证在产生麻醉效果的最小剂量，并采用25 G细腰穿针，使腰穿针侧孔向患肢，缓慢注药后退出腰穿针，于硬膜外腔向患者头侧置管，既使血压波动相应减小，又减少了脑脊液外漏，降低术后头痛率。②及时调整患者体位，将麻醉平面控制在T10以下。③术中常规吸O2，最好选用面罩，以提高吸入O2浓度，减少低O2血症的发生，并尽量减少辅助用药。④术中严密观察，加强监测，有异常情况及时发现、及时处理，并备好急救设备。⑤预防性补液，入室后先开放静脉，以较快速度输入林格氏液500 ml，再行CSEA，以调整血容量使之处于轻度正平衡，必要时相辅以血管收缩药，尽量减少血压波动。做好以上5点，CSEA用于老年患者既减少了局麻药用量，取得好的麻醉效果，又减少了并发症，是可行的一种麻醉方法。

［1］ 金士翱，林桂芳.临床麻醉学.北京:中国医药科技出版社，1991:105-106.

［2］ 尤新民，等.0.1%布比卡因腰麻用于老年人及术中的血糖的变化.麻醉与重症监测治疗，1998，4(2):88.