康复训练联合心理干预治疗脑卒中后抑郁的对照研究

甄君 郑蓉 周绍辉 耿建红

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是卒中后最常见的心理障碍，国内发病率约为34.2% ～76.1%［1］，严重影响患者的康复训练，延迟患者功能恢复，降低日常生活质量，并增加脑血管病患者的死亡率。抗抑郁药物虽能有效改善症状，但多数有明显的不良反应。本研究对PSD患者采用康复训练联合心理干预进行治疗，取得了良好效果，结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 78例均为本院神经内科、康复科住院及门诊就诊的PSD患者。纳入标准:①符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准［2］，并经头颅CT或MRI证实。②符合中国精神疾病分类与诊断标准(CCMD-3)中有关抑郁的诊断标准［3］。③汉密尔顿抑郁量表(HAMD)［4］17项评分≥18分。④年龄≤70岁。⑤意识清楚，能配合治疗，无明显失语与认知障碍，既往无器质性脑病及精神障碍病史，未接受过抗抑郁药物治疗。⑥排除严重的心、肝、肾等疾病。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

1.2 治疗方法 两组均进行脑血管病常规治疗，并由专业的康复治疗师进行康复训练，综合应用 Bobath、Brunnstrom、Rood、运动再学习等方法，主要内容为:①床上良肢位摆放。②床上动作训练。③体位转移。④坐位与站立训练。⑤步行训练。⑥上下楼梯训练。⑦日常生活能力训练如进食、穿衣、个人卫生等。⑧作业治疗。运动中强调患者自我意识的参与，1次/d，训练45 min/次，每周5次。研究组同时进行心理干预，由心理治疗师采用一对一的治疗，每周2次，30 min/次，包括认知治疗、支持性心理治疗和行为放松疗法。两组均连续治疗8周。

1.3 观察指标 分别在治疗前与治疗第4周末、第8周末，采用 HAMD 量表［4］评定抑郁程度、改良的 Barthel指数［5］评定患者的日常生活能力。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件进行分析，数据用均数±标准差()表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，各时间点HAMD和MBI比较采用AVON，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗前HAMD、MBI评分差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组治疗后各时间点的HAMD评分与治疗前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗第4周末、第8周末，研究组的HAMD评分逐步下降，与治疗前以及相应时间点的对照组评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗第8周末，两组的MBI评分均较治疗前明显提高，并且研究组与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1、表2。

表1 两组患者入院时一般资料比较

表2 两组患者各时间点的HAMD评分比较(分，)

表2 两组患者各时间点的HAMD评分比较(分，)

注:与治疗前比较，★P ＜0.05，☆P＜0.01;与对照组比较，▲P ＜0.05，△P＞0.05，下表同

组别 例数 治疗前 治疗后第4周末 第8周末研究组 39 23.72±4.48△ 15.60±3.27★▲ 11.25±2.86☆▲对照组39 25.26±5.81 22.38±4.72 19.74±5.39

表3 两组患者各时间点的MBI评分比较(分，)

表3 两组患者各时间点的MBI评分比较(分，)

组别 例数 治疗前 治疗后第4周末 第8周末研究组 39 28.46±12.55△ 35.29±9.89 61.48±12.47☆▲对照组 39 26.92±13.09 30.68±12.65 50.13±10.82★

3 讨论

PSD的发病机制目前尚不十分清楚。脑卒中发生后，多数患者遗留瘫痪、失语、吞咽困难、二便失禁等各种功能障碍，对患者的心理产生严重打击，导致生理与心理平衡失调而容易产生抑郁。生物学机制学说认为脑卒中损害了一些情绪中枢或情绪的传导通路，导致脑内的生化递质特别是5-羟色胺(5-HT)减少，引发抑郁［6］。PSD对脑卒中患者的生活质量、神经康复和社会功能造成极大危害［7，8］，影响疾病的预后。

康复治疗是卒中单元中的一项重要内容，它通过调节中枢神经系统的兴奋性，促进新的神经网络形成和建立，并调动休眠状态的神经组织使其发挥代偿作用，实现脑功能的重组和再建，从而使患者达到最大的功能恢复。临床研究已证实，康复治疗能明显改善脑卒中患者的运动功能，促进神经功能恢复，提高日常生活活动能力［9，10］。心理治疗是通过各种技术和方法，运用语言及非语言的交流方式，影响患者的心理状态，通过支持、说明、解释、理解和同情来改变患者的心理行为问题，以达到减轻患者痛苦、缓解负性情绪的目的。治疗过程中，治疗师帮助患者正确认识并接纳现状，科学地解释PSD的病因与发病机制，指出正确的解决方式，改变患者对脑卒中的负面认识，在精神上予以支持和鼓励，反复向患者说明疾病的可治性，防止消极观念及行为，充分调动患者的心理防御功能，树立信心，稳定情绪，从而加速患者的康复进程。

临床观察发现，药物治疗、康复治疗、心理治疗之间的联合应用对PSD患者的康复有积极作用［11］。本研究在对PSD患者进行康复训练的同时，结合心理干预治疗，结果显示:研究组在治疗第4周末、第8周末的HAMD评分以及治疗第8周末的MBI评分明显改善，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，而对照组治疗前后的HAMD评分差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗第8周末，研究组MBI评分与治疗前相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示康复训练联合心理干预治疗可明显改善PSD患者的抑郁程度，并能提高日常生活活动能力。表明心理治疗对于PSD患者至关重要，通过改变患者的认知，改善负面情绪，纠正不良行为，促进其心理和社会功能康复，同时它对躯体的功能恢复也会产生积极的影响，能够激发患者的康复欲望，增强自信心，提高依从性，积极主动地参与治疗，进而更好地提高日常生活能力，改善生存质量，使其尽快回归家庭，重返社会，因此值得临床推广。

［1］ 万杰.早期心理干预对脑卒中患者康复效果的评价.国际护理学杂志，2008，27(9):940-943.

［2］ 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):379-380.

［3］ 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3).山东科学技术出版社，2001:87-89.

［4］ 张明园.精神科评定量表.湖南科学技术出版社，1998:197-202.

［5］ 闵瑜，吴媛媛，燕铁斌.改良Barthel指数(简体中文版)量表评定脑卒中患者日常生活活动能力的效度和信度研究.中华物理医学与康复杂志，2008，30(3):185-188.

［6］ Singh A，Black S E，Herrmann N，et al.Functional and neuroanatomic correlations in post-stroke depression:the sunnybrook stroke study.Stroke，2000，31(3):637.

［7］ 安丽荣.脑卒中后抑郁对神经功能康复的影响.中国医学创新，2009，6(22):45-46.

［8］ 巩尊科，翟宏伟，陈伟，等.早期综合康复治疗对脑卒中患者功能恢复的影响.中国康复理论与实践，2009，15(6):571-573.

［9］ 李先锋，黄文越.早期康复训练对脑卒中患者肢体功能恢复的影响.神经损伤与功能重建，2008，3(1):64.

［10］ 时美芳，朱美红，顾旭东，等.康复训练结合合理情绪疗法治疗脑卒中后抑郁的疗效观察.中国康复理论与实践，2007，13(12):1157-1158.

［11］ 孟昕.帕罗西汀联合心理干预治疗脑卒中后抑郁的疗效观察.实用预防医学，2011，18(3):491-493.