冠心病治疗的抉择(上)

作为一个心血管内科医生，常常有患冠心病的亲戚朋友们要我帮助做决定，要不要放支架或是做搭桥手术？

在这里，先谈一下相关的基础知识。

冠心病是“冠状动脉性心脏病”的简称。在我们身上的每个器官，都有专门的动脉为其供应血液，送去氧气和营养。为心脏供应血液的动脉，称作“冠状动脉”，包括左、右冠状动脉，左冠状动脉又分成前降支和回旋支两支。如果冠状动脉的一支或多支被堵塞到一定程度（比如超过动脉横截面积的70%），心脏得不到足够的血液供应，便可能出现心绞痛、心肌梗死等情况，称作冠心病。

冠状动脉被堵塞，绝大多数是由于动脉壁上长了“斑块”。如果斑块逐渐长大，使动脉内管腔越来越狭窄，通常会导致医学上所说的“稳定性心绞痛”。有时候，斑块会破裂，在斑块表面形成血凝块（称为“血栓”），使动脉狭窄突然加重，甚至完全闭塞，引起冠心病的急性发作，出现不稳定性心绞痛或心肌梗死（现在常常统称为“急性冠脉综合征”），甚至使病人突然死亡。

既然患冠心病的原因是冠状动脉被堵塞了，那么将堵塞的地方通开，就像水管工通开下水道一样不就好了吗。医生们也确实是这么想的。但要从技术上做到这一点，却非常不容易。许多集智慧和勇气于一身的医生、工程师，当然还有公司老板们，为此付出了艰苦卓绝的努力。首先，人们要找到一种方法，能发现冠状动脉的哪个部位发生了堵塞。这种方法，“叫冠状动脉造影”，就是从体外（例如从大腿根部或手腕部）将一根细管子伸到冠状动脉口，再通过这根管子将“造影剂”注射到冠状动脉里。这样，在X线下，便可以看到冠状动脉有没有狭窄，哪个部位有狭窄。然后，医生们又发明了一种叫“球囊”的器械，在X线透视指引下，放到血管堵塞的部位，再将原来细瘪的球囊注入液体，球囊充盈扩张时，会将因堵塞而狭窄的部位扩开。但人们发现，如果只是这样扩张一下，当时是扩开了，过一段时间，又会再次狭窄。于是，人们又发明了一种“支架”。支架是用金属（多数是不锈钢）编成的网状的细长管子，装在球囊上。将这种载着支架的球囊，送到狭窄的血管部位后，扩张球囊，支架就会被撑开，将这段原来狭窄的血管支撑起来。这种治疗方法，称作“介入治疗”。

可以说，如今在冠状动脉内放入支架，技术上已很完美。大多数情况下，操作起来也很简单。但对于冠心病病人的治疗却远非如此简单。

冠心病病人，通常在他的整个冠状动脉的内壁上，都散在分布着大大小小的斑块。放置支架，只能覆盖一小部分造影时看起来最明显，也就是最突出的斑块。问题是，斑块的危险性不仅仅在于它明显不明显，更在于它会不会破裂、出血。有些斑块虽然很明显，但却可能只是稳稳当当、老老实实地待在那里，最多是减少了一些血流量。医学上叫这种斑块为“稳定性斑块”。有时候，我们用球囊、支架去挤压这种稳定性斑块，反而可能让它变得不稳定，如形成血栓。而有些看起来不起眼的斑块，却可能是最危险的东西，很容易破裂、出血，形成血栓，将动脉完全堵塞，捅出大娄子。医学上叫这种斑块为“不稳定性斑块”。目前，医生还没有什么好办法区分出哪些斑块才是真正的危险分子。

因为这些原因，有很多医生对冠心病病人更愿意采用冠状动脉搭桥手术治疗。例如，俄罗斯前总统叶利钦，美国前总统克林顿，都做了冠状动脉搭桥手术。

大多数冠心病病人，其冠状动脉狭窄堵塞，主要发生在动脉的近段和中段，而动脉远段常常不会出现明显的狭窄。冠状动脉搭桥术，就是用病人自身的血管，在冠状动脉狭窄的近端和远端之间搭起一条桥，绕过狭窄的部位，为心脏供血。医生最常选用的血管，是大腿上的大隐静脉、胸壁上的乳内动脉，或手臂上的桡动脉。从技术上说，与安放支架相比，搭桥手术更难掌握。做这种手术，通常要全身麻醉，在低温下使心脏停止跳动，用机器进行体外循环。一些简单的病例，也可不用体外循环，而在心脏跳动的情况下进行手术。

与介入治疗只是局部扩张和支撑动脉不同，搭桥手术重新提供了一条血管通路，因此效果更为可靠，特别适合那些冠状动脉有弥漫性狭窄的病人。但这种治疗也有个问题，就是新搭建的血管可能会在几年内又出现狭窄堵塞。例如，用静脉搭桥，十年内约有30%~40%的桥血管会发生堵塞。用动脉搭桥虽然情况好些，但人体的动脉有限，有些病人还可能找不到适合做搭桥的动脉。

总的来说，目前对冠心病有三种基本的治疗选择，就是药物治疗、介入治疗和搭桥手术。具体到每个病人选择哪种方法，常令我颇费踌躇。使我感到有些沮丧的是，很多病人，我建议他们暂时可以不放支架或不做搭桥手术，而先用药物治疗，但到医院后，他们还是被选择了支架或搭桥手术。医疗中的选择，实际上非常复杂，常常会受到很微妙的因素的影响。

下期，我举个比较典型的例子，谈谈这三种治疗方法的优缺点。

（解放军301医院 医学博士 吴海云）