CT尿路成像技术在微创经皮肾镜碎石术中的应用

李 凯，汪 清

新疆医科大学，新疆乌鲁木齐 830054

肾结石是一种常见病、多发病，发病率正在逐渐增高，长期以来治疗复杂性肾结石是泌尿外科的一个难题，解除结石梗阻，恢复改善肾功能，最大限度地减少对机体的创伤是肾结石治疗的根本目的[1]。目前，微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）是治疗体外震波碎石术等方法无法解决的肾结石的首选治疗方法，自2008年12月～2010年9月，我院对86例复杂性肾结石患者在术前常规进行CT尿路成像（CTU）检查，以辅助经皮肾通道的建立，术前碎石评估以及指导术中碎石、取净结石，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例术前均进行CTU三维重建检查，男54例，女32例；年龄18～67岁，平均49岁，右侧肾结石43例，左侧肾结石34例，双肾结石9例，有不同程度肾积水的患者63例，结石长径 2.8～7.4 cm，平均 5.0 cm，结石体积为 4.86～18.73 cm3，平均8.02 cm3。同期患者100例术前均未进行CTU三维重建检查，但都进行IVP检查，男62例，女38例；年龄18～69岁，平均47岁；术前行B超检查，右侧肾结石46例，左侧肾结石38例，双肾结石16例；有不同程度肾积水的患者79例，结石长径 2.5～7.4 cm，平均 5.1 cm，结石体积为 4.34～20.38 cm3，平均7.69 cm3，均无严重的心肺疾病、糖尿病、肾功能不全等。

1.2 CTU构建

86例术前均行CT尿路成像检查，采用（SIENENS）公司64层螺旋CT机从肾上极至耻骨联合上缘，扫描参数：准直5 mm×3 mm，层厚间距5 mm（必要时加用1 mm薄层扫描），螺距1，重建间隔1 mm，造影剂为欧乃派克。检查前憋尿，取仰卧位，行CT平扫后注入造影剂，一次屏气完成（14～22 s），扫描后将薄层图像传输到工作站进行三维重建并结合软件分析获得复杂肾结石的确切部位，了解其与肾结石的空间结构关系，获得整个尿路清晰的立体图像。

1.3 手术方法

术前行CTU三维重建规划设计穿刺通道组：本组86例在全麻下，先于截石位向手术侧输尿管置入F6输尿管导管，改完全俯卧位，腹部垫高使腰部平直，据术前CTU三维重建评估确定穿刺点、穿刺角度和深度，确定穿刺目标肾盏的位置，取11肋间、12肋缘下腋后线为穿刺点，输尿管导管注入泛影葡胺，在C形臂机引导下穿刺，用COOK16～18G肾穿刺针穿肾集合系统，退掉针芯，有尿液流出后放入COOK 0.035 cm斑马导丝，用COOK肾筋膜扩张器沿导丝从F6开始以F2逐渐递增进行扩张，扩张至F16或F18（多数为F16）时留置塑料薄鞘建立经皮肾微通道，Wolf F8输尿管镜沿经皮肾通道进入肾集合系统内，在生理盐水冲洗下找到结石用EMS气压弹道碎石机进行碎石并取石，术毕顺行放置双J管及留置F14或F16肾造瘘管。

术前行CTU三维重建规划设计穿刺通道组：本组100例根据IVP提供的三维信息进行穿刺手术，手术方法同前。

1.4 随访

术前行CTU三维重建组术后复查KUB了解结石残留情况，残余小结石（结石直径＜0.4 cm）进行随访1个月，1个月后复查B超了解结石排出情况，对照组同法随访。

1.5 统计学方法

利用SPSS 13.0统计软件包进行处理，CTU测量的穿刺肾盏与结石所在肾盏所成角度及穿刺深度与术后结石清除率采用相关性分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺肾盏与结石所在肾盏的角度、穿刺深度与结石清除率的相关性

由表1可以得出穿刺肾盏与结石所在肾盏所成角度与术后结石清除率相关系数＞0.2，因此可以认为二者具有相关性，穿刺深度与术后结石清除率未见明显相关性。

2.2 行CTU三维重建组设计穿刺通道组与对照组不同肾结石一期取净结石比较

两组中的多发结石及鹿角形结石的一期取净结石比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组中的铸型结石的一期取净结石比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 穿刺肾盏与结石所在肾盏的角度、穿刺深度与结石清除率相关性分析（r）

表2 行CTU三维重建组设计穿刺通道组与对照组不同肾结石一期取净结石比较（例）

2.3 术前行CTU三维重建设计穿刺通道组与对照组不同肾积水肾盏穿刺单次穿刺成功的比较

两组中的无肾积水及轻度肾积水单次穿刺成功比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组中的中度及重度肾积水单次穿刺成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 术前行CTU三维重建设计穿刺通道组与对照组不同肾积水肾盏穿刺单次穿刺成功的比较（例）

2.4 术前行CTU三维重建检查设计穿刺通道组与对照组肾盏穿刺大出血的比较

术前行CTU三维重建检查设计穿刺通道组与对照组在有肾积水穿刺中无大出血发生，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组无肾积水肾盏穿刺大出血的比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4；两组中的有肾积水的肾盏穿刺大出血的比较无显著差异（P＞0.05）。

3 讨论

微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）已成为治疗复杂性上尿路结石的主要方法，选择适当的穿刺点和穿刺方向建立合适的经皮肾通道是MPCNL成功的关键所在[2]。在复杂性肾结石的应用中以结石清除率高、肾脏创伤小、并发症少、手术时间短、容易操作的原则选择通道，穿刺前的影像学定位引导对建立适当的经皮肾通道至关重要，复杂性肾结石结石体积大，多占据了整个肾盂或肾盏。目前所用的肾镜多为金属硬镜，肾镜扫过的范围有限，难以到达各个肾盏。因此，穿刺通道的选择至关重要，穿刺套件所穿中的肾盏使肾镜要最大限度地兼顾各个肾盏，以便提高清石率。

表4 术前行CTU三维重建检查设计穿刺通道组与对照组无肾积水肾盏大出血的比较

CTU三维重建能确定结石在肾盂、肾盏系统内的位置、数目、大小并提供各肾盏分支的方向及各肾盏分支之间的角度[3-4]，以及肾脏动静脉血管的走行，运用CT手段三维重建肾结石，提供肾结石的体积、形状、大小、数目和分支情况，对结石的空间结构进行分析[5]，CTU三维重建能显示肾结石距皮肤的距离、肾实质、肾周围组织器官、肾集合系统、输尿管及解剖变异等，尽量避免损伤周围脏器，术前了解肾脏皮质的厚度并对肾脏功能状况做出精确了解，进一步为术中情况做好充分评估，单通道对肾脏术后肾内血流动力学变化影响小，多通道术后肾内血流较术前明显减少[6]，尽量保持单通道碎石，根据结石所在部位及其与肾盂、肾盏空间结构的关系，测量所要穿刺肾盏与结石所在部位所形成的角度及穿刺深度，选择最佳穿刺点、穿刺角度、穿刺深度。

本组86例采用术前CTU三维重建技术检查对重建图像进行分析，了解肾盂肾盏的结构、形态及结石的分支以及盏内结石的位置和方向关系，术前测量肾盏的角度、穿刺深度，以：①皮肾通道短，穿刺套件的摆动范围大，宁浅勿深的原则；②皮肾通道与结石存在肾盏的角度大的原则；③选择经肾脏背部Brodel线“无血管区”穿刺入后组肾盏的原则，选择最佳穿刺点，被穿刺肾盏要最大限度兼顾各个肾盏增加穿刺套件与结石的接触面积，提高结石清除率，减少因摆动范围小、强行碎石引起的肾实质损伤及出血等并发症的发生，通过术后腹部平片检查 （计算公式：结石体积=0.6×SA1.27，SA=L×W×π×0.25，π=3.1415927，结石长 L，宽 W）[7]，获取术后实际残留结石体积，计算出术后实际结石清除率。本组86例相关性分析表明CTU测量的穿刺肾盏与结石所在肾盏所成角度与术后结石清除率呈正相关（P＜0.01）；随着穿刺肾盏与结石所在肾盏的角度增加，结石的清除率增加，穿刺深度与结石清除率未见明显相关性，86例单次穿刺成功率为91.8%，其余均在3次内穿刺成功，总成功率达到100%，同期术前未行CTU三维重建技术检查设计穿刺通道组100例，单次穿刺成功率为78%，其余均在3次内穿刺成功，总成功率达100%，两组的肾积水情况分组比较后，无肾积水及轻度肾积水患者中单次穿刺成功率有明显差异性，随着肾积水程度的增加，肾盏的相对增大，穿刺该肾盏的准确性提高，穿刺后有尿液流出，对穿刺深度有效掌握，提高穿刺成功率。两组的肾结石的形状大小不同分组比较结石的一期清除情况，多发结石及鹿角形结石的一期取净有显著差异性，术前CTU三维重建结石与肾脏的解剖关系，对肾盏内结石及肾盂及输尿管内的结石与穿刺肾盏的角度测量及穿刺深度的测量，选取穿刺通道，可有效提高结石的一期清除率，减少二期手术的进行可能，并能提高结石的总清除率，铸型结石的一期取净无显著差异，其多位于肾盂内，测量其穿刺肾盏与结石顶部及底部的成角及穿刺深度，在肾盂内部空间范围大，结石的活动性强，穿刺扩张器操作活动范围大，穿刺肾盏与结石顶部及底部成角较大，可提高清除率。大出血病例均发生在未行CTU组的无肾积水患者中，CTU三维重建提供穿刺肾盏的角度及穿刺深度，可避免穿刺肾柱及穿刺过深，而对有肾积水的肾盏，肾盏相对增大，穿刺该肾盏的准确性提高，穿刺后有尿液流出，对穿刺深度有效掌握，行CTU组10例因部分肾盏进针角度限制，穿刺套件不能触及，改体外震波碎石术，一期结石清除率为86.7%，总结石清除率为87.9%，手术时间30～120 min，平均79 min，未行CTU组18例改二期手术取石，均取净结石，19例因部分肾盏进针角度限制，穿刺套件不能触及，改体外震波碎石术，总结石取净率为73.1%，手术时间30～130 min，平均88 min。两组均无腹腔脏器及胸膜损伤，本组86例较同期术前未行CTU三维重建技术检查设计穿刺通道组100例结石清除率及单次穿刺成功率明显提高，手术时间、术后并发症明显减少，术前CTU检查可协助经皮肾镜碎石术有效选择最佳穿刺径路，较沈朋飞等[8]提到的一期手术清石率为73.8%，二期手术清石率为明显提高82.6%。避免因选择通道不合理引起的需多通道进行手术而加重对肾脏的损伤，取得了满意疗效。

总之，CTU检查在经皮肾镜碎石术的术前选择了最佳皮肾通道，在C形臂下辅助引导穿刺碎石，可有效减少穿刺引起的周围脏器的损伤，降低手术出血，缩短手术时间，提高穿刺成功率，提高结石清除率。

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