利多卡因乳膏预处理对导尿患者全麻恢复期尿路疼痛的影响

蒲敏 石恒林 骆银萍

留置尿管是许多手术患者术前常规准备之一。术前在病房安置尿管会对病人产生生理和心理的影响，因此麻醉后导尿是目前经常采用的方法，但这种方法让病人无适应的时间，常导致病人在全麻苏醒期由于尿路疼痛引起全麻恢复期血流动力学改变及苏醒期躁动。本文旨在观察预适应和利多卡因乳膏预处理对导尿患者全麻恢复期尿路疼痛的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择择期行胸科手术的男性患者90例，年龄25～55岁，ASA（美国麻醉医师协会）I～III级，体重45～85kg。手术种类包括肺叶切除术、食管癌根治术、纵膈肿瘤切除术以及胸壁手术。手术时间2～4小时。尿道疾患和前列腺增生患者排除在本观察之外。将患者随机分为三组，每组30例。观察组1于麻醉诱导开始之前安置尿管，不用利多卡因乳膏涂抹尿管，尿管插入5min后立即进行麻醉；观察组2于麻醉诱导开始之前先用利多卡因乳膏(北京紫光制药)3～5g均匀的涂抹于尿管表面，尿管插入5min后立即进行麻醉。观察组3于全麻诱导后按观察组2方法安置尿管。三组患者年龄、体重、病情、手术种类及手术时间无明显差异。

1.2 麻醉方法

病人入手术室建立静脉通道，静脉给予戊乙奎醚0.01mg/kg，并常规监测NIBP、ECG及脉搏氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导：芬太尼3ug/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg依次静脉注射，气管插管后接麻醉机行机械通气。麻醉维持：七氟烷3～5%，氧流量0.5～1L/min；瑞芬太尼0.05ug.kg-1.min-1，顺式阿曲库铵0.05～0.2ug.kg-1.min-1静脉泵注。手术结束前20min静脉注射芬太尼1ug/kg以防止术后切口疼痛并停用肌松药。所有手术步骤结束后停用吸入麻药和瑞芬太尼。根据情况使用新斯的明和阿托品拮抗肌松药残余作用，拔除气管导管后送麻醉后恢复室（PACU）观察。所有患者术后均采用曲马多静脉自控镇痛（PCIA）。

1.3 记录指标

患者入PACU后由专门医务人员对苏醒程度以Steward评分标准进行判断，评分4分及以上者才开始记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）、SpO2、切口舒适度评分及躁动评分，持续30min，时点设为苏醒程度达4分时（T0）、苏醒后10min（T1）、20min（T2）及30min（T3）。采用Bruggrmann comfort scale（BCS）舒适度评分方法对两组患者切口疼痛进行评价。0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。 0～1分为镇痛不满意，2～4分为镇痛满意。记录两组患者满意与不满意的例数。尿路疼痛采用躁动评分：0分：安静、合作；1分：吸痰等刺激时肢体有躁动；2分：诉说有尿意感，轻微挣扎，但无需医护人员制动；3分：诉说尿意感明显，激烈挣扎，需要多人按住或束缚。评分0～2分者为满意，3分者为不满意，记录两组患者满意和不满意例数。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS10.0进行统计学，计数资料采用x2检验，计量资料以平均数±标准差表示并用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者苏醒期间血流动力学变化的比较

观察组1和观察组3在T1、T2及T3时血压和心率较苏醒时（T0）明显升高（P＜0.001）。同一时点观察组1和观察组3的血压和心率较观察组2明显升高（P＜0.001），见表1。

2.2 三组患者切口疼痛BCS评分比较

三组患者切口舒适程度在不同时点满意度均比较高，组内组间比较无明显差异（P＞0.05），见表2。

2.3 三组患者尿路疼痛躁动评分比较

T0时，三组患者躁动评分均较低。但T1、T2及T3时观察组2满意率较观察组1和观察组3高（P＜0.005），见表3。

表1 两组患者苏醒后血流动力学变化（±s）n=30

表1 两组患者苏醒后血流动力学变化（±s）n=30

注：组内*与T0比较，P＜0.001 ；组间▲与观察组1和观察组3比较，P＜0.001。

HR(bpm)SpO2（%）观察组1 观察组2 观察组3 观察组1 观察组2 观察组3 观察组1 观察组2 观察组3 T0 97.47±9.65 93.55±10.37 96.43±9.55 77±4 76±5 77±4 96±2 95±1 96±2 T1 118.62±11.63* 95.38±9.58▲ 112.63±11.33* 88±6* 77±4▲ 86±7* 97±2 96±2 97±1 T2 125.58±14.12* 94.25±10.02▲ 121.38±13.52* 90±5* 75±6▲ 88±5* 97±1 97±1 97±1 T3 124.43±12.02* 96.29±12.03▲ 125.42±13.02* 97±4* 77±3▲ 96±5* 96±1 97±2 96±2指标 MAP(mmHg）

表2 两组患者切口疼痛BCS评分比较（n=30）

表3 两组患者尿路疼痛躁动评分比较（n=30）

3 讨论

全麻恢复期病人出现躁动的原因比较多，常见主要有术后早期缺氧、术后切口疼痛及尿路刺激症状。本观察所有患者入PACU后常规给氧，SpO2均维持在正常范围，因此由缺氧引起的术后躁动的可能性较小。三组患者手术结束前20min均给予了1μg/kg的芬太尼预防术后切口疼痛，患者苏醒后BCS切口疼痛评分值较高，镇痛满意度高，说明由切口疼痛引起躁动发生的可能性也比较小。因此本组病人出现清醒期躁动的原因我们主要考虑是安置尿管引起尿路疼痛所致。

我们在临床上经常发现，术前因病情需要或术前准备中已安置尿管的病人极少在全麻苏醒期因尿路刺激引起的尿路疼痛而出现苏醒期躁动现象，可能是由于尿道对伤害性刺激有较长时间“适应”(adaptation)的过程从而使患者能耐受这种疼痛。从理论上讲适应时间越长，病人越能承受。但是采用低侵袭或无创伤（noinvasive）医疗操作一直是医务工作者的追求，是现代医学的发展方向，“一切以患者为中心”的理念已作为医院管理的重要手段。所以全麻后导尿是目前临床上常用的低侵袭医疗操作方法，它可以完全消除安置尿管时对病人产生的疼痛。但临床上却发现在麻醉恢复期病人常因尿路疼痛而出现清醒期躁动现象，这对病人术后早期康复非常不利，其可能的原因就是病人对这种伤害性刺激没有适应过程。因此本观察设计的初衷之一是：让病人适应几分钟尿路疼痛（刺激预适应）以减少全麻恢复躁动的发生率。但从本观察中发现，观察组1的病人经几分钟适应并不能很有效地减轻尿路刺激引起的疼痛，因而苏醒期躁动发生率也比较高。因此单纯的短时间的尿路适应并不能有效减少术后尿路疼痛的发生率。

Hallen等[1]报道复方利多卡因乳膏用于尿道表面麻醉。王赫[2]、周俐伶[3]等发现，复方利多卡因能很好地预防全身麻醉术后尿管刺激致躁动，但本观察发现，全麻后使用利多卡因乳膏涂抹尿管后导尿的患者（观察组3）麻醉恢复期躁动发生率仍较高。但通过5min尿道预适应和利多卡因乳膏预处理后，观察组2的患者在苏醒后10min、20min及30min时其躁动发生率明显低于观察组1和观察组3的患者，说明了该方法能更有效地防治因尿路疼痛引起的全麻恢复期躁动。由于观察组2尿路疼痛的明显减轻，因此恢复期血流动力学也比观察组1和观察组3患者平稳。

复方利多卡因乳膏的成分为丙胺卡因和利多卡因，含丙胺卡因和利多卡因各25mg／g，两者均为酰胺类局部麻醉药，可用于皮层局部麻醉、成人生殖器黏膜麻醉及浅层外科手术等。丙胺卡因作用与利多卡因相仿，但作用时间较长，毒性较小，蓄积性也较小，两者合用有协同作用。使用复方利多卡因乳膏直接均匀涂抹尿管，不仅可以润滑尿管，还可以麻醉尿道黏膜神经，减轻尿管对尿道的刺激，故可以明显减少因尿管刺激所致的全身麻醉后躁动。

刺激预适应和利多卡因乳膏预处理可有效降低因尿路疼痛引起的全麻苏醒期躁动的发生率，值得在临床上推广。

[1]Hallen A, Ljunghall K, Wallin J .Topical anesthesia with local anesthetic (lidocaine and prilocaine,EMLA) cream for cautery of genital warts[J]. Genitourinary dicine,1987(5):112.

[2]王赫,刘海梅,马虹.复方利多卡因预防全身麻醉术后尿管刺激致躁动效果观察[J].山西医药杂志,2009，38（11）：1002.

[3]周俐伶,潘熔.复方利多卡因乳膏用于无痛导尿术后减轻尿道刺激征38例临床观察[J].重庆医学,2009,38(13):1615.