多发伤后早期T细胞亚群的变化及其临床意义

王 宇，刘欣伟，王俊杰，禹宝庆

(1.第二军医大学 附属长海医院 骨科，上海 200433；2.第二军医大学 附属长海医院 烧伤外科，上海 200433)

近年来，随着社会进步，城市建设和交通的高速发展以及汽车数量的急剧增加，多发伤患者的数量呈明显的上升趋势。严重多发伤患者的继发感染是临床上的一个难题，与患者的预后和住院时间有密切联系[1-3]，研究表明严重创伤患者在治疗后期由于感染并发脓毒症而导致的患者死亡率高达70%～80%，成为创伤治疗后期患者死亡的主要原因[4,5]。感染的发生发展与机体免疫功能有关，因此严重多发伤伤后机体的免疫功能的抑制越来越受到人们的重视[6,9]。T细胞是机体免疫功能的主要组成部分，在机体伤后的免疫反应中起到十分重要的作用。各种严重的危重症均表现为细胞免疫受到抑制，即T淋巴细胞在数量、比例、功能等方面发生不同程度的变化[3,4,6,7]。本文对第二军医大学附属长海医院骨科于2008年5月～2010年10月间收治的120例多发伤患者进行前瞻性研究，对多发伤患者伤后T细胞亚群随时间的变化规律及其与年龄、性别、感染、预后的关系进行研究，从而为多发伤患者提供个性化免疫调理治疗提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年5月～2010年10月上海长海医院骨科收治的多发伤患者120例。致伤原因：道路交通伤54例 (46.25%)、坠落伤22例(20%)、暴力伤30例 (18.75%)、自身意外伤11例(13.135%)、其他3例 (1.875%)，男、女各60例，年龄20～70岁，平均年龄(36.4±11.3) 岁。按照损伤严重度评分(ISS)，严重多发伤组患者79人(ISS ≥32)，非严重多发伤组患者41人(ISS≤16)。选取同期健康体检者40例，男22例，女18例，年龄19～60岁，平均年龄(30.4±4.3)岁。

患者分组情况：(1)根据损伤严重度评分分组：严重多发伤组40例 (A组，ISS≥32)及非严重多发伤组40例 (B组，ISS ≤16)，健康对照组(C组) 40例。三组在年龄、性别等方面差异均无显著性意义。(2)根据年龄分组：从79例严重多发伤组患者中抽取20例20～45岁中青年组(Ay)，20例55～65岁老年组(Ao)，两组之间的性别和伤情严重程度差异均无显著性意义。(3)根据性别分组：从79例严重多发伤患者中抽取20例男性患者组(Am)，20例女性患者组(Af)，两组之间的年龄和伤情严重程度差异均无显著性意义。(4)根据有无感染分组：将79例严重多发伤患者按照其有无感染的发生分为两组，发生感染组(Ai)和未发生感染组(Au)。(5)根据患者预后分组：将79例严重多发伤患者按照其有无脓毒症的发生分为两组，发生脓毒症组(As)和未发生脓毒症组(An)。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集：根据实验设计挑选符合条件的多发伤患者，非严重多发伤患者人院后第1、3、7天进行血液采集，而严重多发伤伤组患者第1、3、7、14天采集。健康志愿者仅抽取1次。患者和志愿者均采用EDTA-K2真空采血管取肘静脉血3 mL，肝素抗凝备用。

1.2.2 T细胞亚群分析：以F1TC、PE直接标志，取单抗试剂(Immunotech公司，法国)各20 μL 加EDTA-K2抗凝血100 μL，混匀置室温，避光、孵育20 min，在标本制备仪上处理后，在EPICS XL型流式细胞仪(Becknlarl Coulter公司，美国)上机测定。

1.2.2 患者伤情评分：根据患者伤情按照AIS 90评分体系进行损伤评分，损伤评分分别由3个不同的人进行独立评分，最终计算ISS分值为3个独立结果的平均值。

1.2.3 感染并发症判定：对严重多发伤患者入院后每日记录有无感染并发症直至患者出院，感染并发症包括腹腔感染、切口感染、肺部感染及泌尿系感染。

1.2.4 患者预后评价：对严重多发伤患者预后进行评价，将脓毒症患者发生定性为预后不良，而未发生脓毒症的患者定义为预后良好，脓毒症诊断标准见文献[8]。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 T淋巴细胞亚群的时相性变化

与C组相比，A组CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+值在第1、3、7天均有显著的下降(P<0.01) ；B组的CD3+, CD4+的水平在伤后第1, 3天也有显著的下降(P<0.05)，而在伤后第7天就显著回升(表1)。

表1 3组T淋巴细胞亚群的检测结果

2.2 多发伤患者T淋巴细胞亚群变化与ISS评分相关性

多发伤伤后第1, 3天CD4+亚群与ISS呈负相关(P<0.01,r=-0.471)，CD4+/CD8+值与ISS呈负相关 (P<0.01,r=-0.631)，而其余各亚群与ISS无直接相关性。

2.3 不同年龄组严重多发伤患者伤后第1, 3天T 淋巴细胞亚群比较

在多发伤患者的伤后第1, 3天，Ay组的CD3+, CD4+, CD4+/CD8+水平均明显高于Ao组，差异有显著性意义(P<0.01)，相对于中青年多发伤患者，老年多发伤患者的细胞免疫抑制效应更为明显 (表2)。

表2 严重多发伤患者不同年龄间T细胞亚群的比较

2.4 不同性别组严重多发伤患者伤后第1,3天T淋巴细胞亚群比较

不同性别组伤后第1, 3天的CD3+, CD4+, CD8+和CD4+/CD8+的水平均差异无显著性意义 (P>0.05)。

2.5 发生感染组与未发生感染组伤后第1, 3天T淋巴细胞亚群比较

Ai组在伤后第1, 3天的CD4+, CD4+/CD8+值与Au组比较明显下降，而两组之间的CD3+, CD8+水平差异无显著性意义(表3)。

表3 严重多发伤患者感染组与非感染组T细胞亚群比较

2.6 发生脓毒症组与未发生脓毒症组伤后第7天T淋巴细胞亚群比较

As组伤后第7天CD4+/CD8+值与An组比较下降明显，而两组之间的CD3+, CD4+,CD8+水平差异无显著性意义(图1)。

图1 严重多发伤患者脓毒症发生和未发生组伤后第7天CD4+/CD8+比值的比较

3 讨 论

T淋巴细胞数量和功能的变化在很大程度上影响创伤后机体的免疫功能[6,7]。T淋巴细胞根据其表面标志物可分为CD3+, CD4+,CD8+等不同的亚群[8]。CD3+T细胞代表所有外周血成熟的T细胞。CD3+T细胞的减少是免疫功能受抑制的总体反映[8,9]。CD4+T细胞是辅助/诱导性T淋巴细胞亚群,是T淋巴细胞中最多且最重要的，根据其分泌细胞因子的不同可以将Th细胞分为Th1和Th2细胞。Th1细胞主要分泌IL-2、IFN-β、TNF-γ和LT；Th2细胞主要分泌IL-4，IL-5，IL-6等。Th细胞在不同的细胞因子调节下进行增殖，分化为Th1和Th2细胞。当Th1和Th2细胞的比例出现紊乱时，即Th1向Th2漂移，就表现为免疫抑制。CD8+T细胞包括Tc (细胞毒T细胞) 和Ts (抑制T细胞) 两个亚群细胞，具有细胞毒性，当机体在经受创伤应激后，Ts发生过度的增殖，抑制Th细胞的增殖及其功能，从而表现为免疫功能的抑制[6, 9-11]。CD4+/CD8+比值降低是机体发生免疫抑制的重要标志，同时也被认为是严重疾病预后不良的标志之一[11-13]。多项研究证明，各种危重病，如严重脓毒症、重型颅脑损伤、急性重症胰腺炎等，均有免疫功能特别是细胞免疫的抑制，主要表现为CD3+，CD4+细胞百分比和CD4+/CD8+比值的下降[3,14,15]。

本研究证明严重多发伤后CD3+, CD4+， CD4+/CD8+水平跟健康组相比明显下降,提示严重多发伤后机体的细胞免疫系统发生了抑制。非严重多发伤组在第7天基本恢复正常。通过相关性分析得出细胞免疫功能受抑制程度与多发伤严重程度有关。多发伤后细胞免疫功能的下降与患者病情的严重程度和临床预后有密切的关系，若在临床上根据病情程度和时限变化主动给予适当的免疫调控，不但有助于增强患者的免疫力，降低感染的机率，还有利于严重多发伤患者的救治。通过对严重多发伤患者不同年龄，不同性别的细胞免疫抑制情况分析表明，相对于中青年患者，老年患者的细胞免疫抑制更为显著。产生这一原因可能是由于老年人往往自身即存在免疫力低下，遭遇多发伤则可能进一步加剧免疫功能紊乱，因此这一人群多发伤伤后感染与多脏衰竭发生率更高[3,13,15]。严重多发伤患者伤后并发感染的CD4+, CD4+/CD8+水平在第1, 3天均较非感染患者低，提示细胞免疫水平的高低与临床上感染的发生情况较密切。对严重多发伤患者早期应进行免疫调理治疗，使用增强细胞免疫功能的生物制剂，将有利于减少感染并发症发生，从而减少抗生素广泛应用导致的诸多不良后果，提高严重多发伤患者的救治成功率[13,15]。对严重多发伤组的预后分析发现，死亡组的CD4+/CD8+水平在第7天要显著的低于非死亡患者，提示CD4+/CD8+的水平的高低对于判定严重多发伤患者的预后有一定的借鉴意义。

本研究对120例多发伤患者的淋巴细胞变化以及与损伤程度、年龄、性别、感染、预后等因素进行了系统研究，研究结果提示严重多发伤患者组的细胞免疫功能下降较为明显，尤其是老年患者。CD4+/CD8+水平对于提示严重多发伤的预后有一定的意义。本研究也存在一定的局限性，首先，入选的患者为单一中心的病例资料，没有多中心的临床数据，其次样本量相对较少，例如严重多发伤死亡组的病例数仅为11例，因此得出的结论可能存在一定的偏倚。

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