腹腔镜辅助Miles手术临床应用研究

孙 琳，史炼钢，于镜泊，王玉杰，徐 皓，肖在鹏

(大连市中心医院 普外科，辽宁 大连，116033)

1982年Heald等提出的全直肠系膜切除术(TME)已成为中下段直肠癌手术治疗的标准术式。1991年Jacobs等首次应用腹腔镜技术治疗直肠癌。大连市中心医院自1996年起开展腹腔镜手术，现已逾千例。2007年1月～2010年12月为16例低位直肠癌患者施行了腹腔镜辅助Miles手术，并与同期施行开腹Miles手术的20例患者进行了比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

所有入选患者重要脏器功能基本正常，无远处转移，无手术禁忌证。腹腔镜Miles组：男12例，女4例，年龄35～71岁，中位年龄54岁，肿瘤下缘距肛缘距离1～5 cm，肿瘤直径2～6 cm。Dukes A期2例，B期3例，C期11例。病理结果为腺癌(14例)、粘液腺癌(2例)。同期开腹Miles组：男14例，女6例，年龄31～74岁，中位年龄56岁，肿瘤下缘距肛缘距离2～5 cm，肿瘤直径3～6 cm。Dukes A期2例，B期5例，C期13例。病理结果为腺癌(17例)、粘液腺癌(3例)。两组患者的年龄、性别、肿瘤距肛缘距离与肿瘤分期差异均无显著性意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

两组患者手术均严格遵循无瘤操作与TME原则，高位结扎切断肠系膜下动脉和静脉，清扫区域淋巴结，整块切除肿瘤与周围组织。腹腔镜手术采用五孔法操作，即在脐上或下缘、右中腹、右下腹麦氏点、左中下腹及左下腹戳孔，建立人工CO2气腹。其中，左中下腹戳孔选择在脐与左髂前上棘连线中上1/3处，以行结肠造瘘，具体手术操作参照中华医学会外科学分会腔镜与内镜外科学组制定的《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)》[1]，其中，乙状结肠在腹腔内用线形切割器离断。开腹Miles组按照传统操作方法进行。

1.3 观察指标

观察记录两组手术时间、术中失血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间，并比较两组淋巴结清除数目等情况。术中失血量计算方法：总出血量=血纱布总重量-纱布总重量+吸引器瓶中血量。其中，吸引器瓶内血量计算方法：吸引器瓶中的液体总量减去术中使用生理盐水和冲洗液体的总量。1 g(血重量)=1 mL(血体积)。

1.4 统计学方法

2 结 果

两组手术均顺利完成，无输尿管及邻近脏器副损伤。两组术中、术后情况比较见表1。手术切除标本见直肠系膜完整，切缘未见癌细胞。两组患者术后均无肠梗阻、腹腔及盆腔感染、造瘘口回缩、狭窄、出血等手术并发症。

表1 腹腔镜组与开腹组术中及术后情况比较

3 讨 论

近年来，随着腹腔镜手术技艺的提高，腹腔镜手术器械的进步，腹腔镜技术越来越广泛的应用于临床。1992年，Kokerling首次施行了腹腔镜辅助Miles手术。近期，多个研究中心的大宗病例报告证实了腹腔镜技术应用于直肠癌治疗是安全和可靠的[2,3]。腹腔镜辅助Miles手术不需进行腹腔内肠管吻合,切除的标本直接从会阴部切口拖出,腹壁除造瘘口和Trocar穿刺孔外,没有大的手术切口; 腹腔镜下操作只需夹闭3根大血管,其余可用超声刀止血;肿瘤经会阴切口取出,腹腔种植机会极小。以上诸多优点表明腹腔镜辅助Miles手术临床应用前景广阔。

与开腹Miles手术相比,腹腔镜镜头有一定的放大作用,视野清晰,可以精确地在肠系膜根部结扎血管并清扫相应区域淋巴结,从而保证腹腔镜Miles手术的根治性。本研究中，腹腔镜组和开腹组患者的大体手术标本长度基本一致。腹腔镜组平均清扫15.7个淋巴结，开腹组平均清扫16.2个淋巴结，差异无显著性意义。这表明腹腔镜辅助Miles手术能取得与开腹Miles手术相同的肿瘤根治效果。另一方面，免疫系统功能在防止肿瘤复发、转移、扩散中发挥重要作用。传统的开腹手术明显抑制免疫系统功能，导致机体对肿瘤细胞免疫力低下。近期Evans C等[4]的研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术更有利于机体免疫力的恢复。

相对于开腹Miles手术而言，腹腔镜辅助Miles手术术中出血量较少，术后肠道功能恢复快，两者比较差异有显著性意义，与文献报道一致[5-7]。这得益于腹腔镜图像显示清晰，超声刀止血效果好，易于识别和辨认血管组织间隙。而开腹手术一旦解剖间隙不清或动作粗暴，即可导致严重的骶前静脉丛出血。并且，腹腔镜可深入骨盆，镜头具备放大功能，有利于识别和保护盆腔植物神经丛，从而保护患者的排尿及性功能，促进病情康复[8]。此外，腹腔镜辅助Miles手术减小了手术切口，腹腔处于相对密闭状态，减少了腹腔脏器暴露于外界的时间，从而降低了腹腔水分的丢失，有利于维持术后水电解质平衡及内环境的稳定，并大大减少肠粘连的发生，促进术后肠道功能恢复。

近期，随着手术经验的积累，腹腔镜手术时间大大缩短，已接近开腹手术时间，这更利于患者身体机能的恢复。国内外多位学者的研究结果表明：腹腔镜直肠癌手术总的并发症发生率、5年生存率与开腹手术基本相同[9，10]。近期一项前瞻性随机临床研究证实,在Ⅰ～Ⅱ期结直肠癌患者,腹腔镜手术组与开腹手术组的近、远期疗效无明显差异,而在Ⅲ期病例,腹腔镜手术组的术后5年生存率或无瘤生存率显著高于开腹手术组[11]。因此，腹腔镜辅助Miles手术可以达到与开腹Miles手术相同的手术效果，并且腹腔镜辅助Miles手术创伤小、术中出血少，术后恢复快，具有广阔的应用前景。

参考文献:

[1] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)[J].中华胃肠外科杂志，2009，12(3)：310-312.

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