血液灌流联合血液透析抢救老年鱼胆中毒 1例

贡旭楠 刘晓亮 韩东锋 孙明莉

(吉林大学第一医院二部急救医学科,吉林 长春 130031)

鱼胆性寒、味苦,民间传说有“清热、明目、祛火、止咳”等功效,其毒性很大,服用过量或生食鱼胆均可致中毒。我科成功救治老年鱼胆中毒致多脏器衰竭 1例。

1 临床资料

患者,郭某,59岁,因进食鱼胆后 5 d,无尿 3 d入院。查体:血压 160/100 mmHg,脉搏 98次/min,意识清楚,查体合作。端坐位,双眼睑水肿,巩膜及皮肤黏膜黄染。双肺呼吸音粗,满布干湿啰音。心率 98次/min,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软,腹部膨隆,无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢中度可凹陷性水肿。神经系统查体未见异常。辅助检查:肝肾功能详见表 1。诊断“鱼胆中毒、急性肾衰竭(ARF,少尿型)、中毒性肝损伤”。患者入院后给予血液净化治疗,其中血液灌流 3次,血液透析 5次。药物治疗:应用血必净(50 ml,2次/d静点)及乌司他丁(30万 U,3次/d静推)排毒及保护脏器,多烯磷脂酰胆碱(20 ml,1次/d静点),还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰)(1.8 g,1次/d静点)保护肝脏及降低转氨酶。在控制液体出入量方面,因患者入院后处于ARF少尿期,每日尿量 ＜100ml,故监测 24 h液体出入量,每日控制液体入量在800ml以内,同时监测离子改变。患者少尿期持续 10 d,此期间出现高钾血症(5.0～6.8 mmol/L),低钠血症(114～129 mmol/L),通过血液透析及 5%碳酸氢钠静点,3%氯化钠注射液静点等治疗后复查离子无异常改变。患者在院共18 d,经治疗后好转出院。现随访 1年,无并发症,无肾功能慢性损伤。

表1 肝功及肾功的变化

2 讨 论

2.1 中毒机制 鱼胆汁主要成分为胆酸、牛黄胆酸等,人服用后,鱼胆汁毒素可破坏溶酶体的完整性,导致线粒体肿胀,细胞能量代谢受阻,引起肾脏近曲小管细胞坏死,导致 ARF〔1〕。同时,鱼胆汁毒素可抑制线粒体酶系,导致氧自由基增多,从而导致各器官的功能代谢改变和器质性损伤。此外,中毒后机体处于急性应激状态,释放各种炎症介质与细胞因子,引起全身炎症反应,严重可致 MODS〔2〕。

2.2 治疗

2.2.1 血液净化治疗 ARF是鱼胆中毒最重要的并发症和死亡原因,老年ARF确诊后,即行血液净化治疗。因老年人各器官功能储备已下降,内环境调节功能减弱,ARF时极易并发MOF,发生不可逆性病理变化造成死亡,故在老年 ARF确诊后,应不失时机地进行血液净化治疗,阻断病情恶化,提高治愈好转率,在短时间内清除体内残留的毒物,同时减轻炎症因子等对全身脏器的损伤。(1)血液灌流:鱼胆汁内含有多种有毒物质,如组胺类物质、胆盐及氯化物等,血液灌流树脂吸附柱可在短时间内有效吸附毒物,尤其是对胆汁中的各种胆酸成分及肝功能损害所致升高的胆红素等大分子物质有明显的清除效果,可降低病死率。(2)血液透析:血液透析可以清除肌酐、尿素氮、鱼胆汁中的小分子毒性成分,减轻毒素对脏器的进一步损伤〔3〕。二者联合应用可迅速清除内毒素及炎症因子,快速改善机体内环境,阻断MODS的发生。

2.2.2 脏器保护治疗 鱼胆毒性很大,中毒后多表现为MODS〔4〕。常以 ARF为主,同时并发肝脏、心脏、肺脏等损伤。血必净为纯中药制剂,主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花等,具有清除内毒素及抗氧化的作用。乌司他丁是从人尿中分离纯化出来的一种糖蛋白,是一种广谱的酶抑制剂,对各种蛋白酶、糖以及脂水解酶有较强的抑制作用,二者联合应用具有稳定溶酶体膜、改善脏器微循环及组织灌注、清除氧自由基、抑制炎症介质的过度释放等作用〔5～7〕。对于中毒及多脏器衰竭的治疗有积极作用。

2.2.3 营养支持治疗 老年人生理特点呈现能量代谢降低,蛋白质合成减慢,脂肪积累与易于过氧化,糖耐量下降,激素及其受体的敏感性降低,钙与维生素、微量元素的生物利用率下降〔8〕。因此,采取合理的营养支持治疗措施,对于改善老年患者的预后至关重要。鱼胆中毒直接损伤胃肠道黏膜,肠道细菌易位,严重可并发肠源性感染〔9〕。应尽早应用胃肠道黏膜保护剂及微生物制剂等,保护胃肠道黏膜,恢复胃肠道生态平衡。应激状态下老年危重病患者的营养支持最初目标不是追求过高的热卡和正氮平衡,而是提供适当的热卡来维持机体能量代谢需要,尽量减少机体蛋白质作为能量供应而被消耗。

老年鱼胆中毒的治疗原则是早发现、早诊断、早治疗;并应早期或预防性进行血液净化治疗,防治 MODS的发生;给予适合老年生理特点的营养支持和脏器保护治疗提高临床治愈率,减少死亡率。

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3 孔 旭,吴彼得,陈珊莹 .血液透析治疗鱼胆中毒并发急性肾衰竭〔J〕.临床肾脏病杂志,2007;8(7):152-3.

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7 钱叶本,赵红川,熊奇如,等.乌司他丁在肝脏缺血再灌注损伤和肝脏再生中的作用〔J〕.中华肝胆外科杂志.2001;7(11):701-2.

8 范骁钦,王锦权,陶晓根,等.老年危重病患者营养状况的临床研究〔J〕.中国临床保健杂志,2007;10(5):466-8.

9 岳茂兴.多器官功能障碍及衰竭的临床救治新策略〔J〕.急诊医学,1998;8(1):3-6.