胃癌单个淋巴结转移的特点及临床意义

涂朝勇 周新木 朱锦德 邵初晓

(丽水市中心医院,浙江 丽水 323000)

胃癌是我国常见消化系统恶性肿瘤之一,淋巴结转移情况是决定手术方式和影响胃癌预后的重要因素。前哨淋巴结是指最先接受原发肿瘤转移的淋巴结,以该淋巴结活检来指导肿瘤的淋巴结清扫已广泛开展[1]。Kosaka等[2]认为胃癌的单个淋巴结转移就可以认为其是前哨淋巴结。本文回顾性分析胃癌单个淋巴结转移的特点以探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1999年1月～2009年12月本院共收治了临床资料完整且符合以下标准的胃癌单个淋巴结转移的病例110例:(1)行标准胃癌D2或D2以上淋巴结清扫;(2)清扫淋巴结数≥10枚;(3)无远处转移和腹膜转移;(4)单发肿瘤。排除既往有胃癌手术史及围手术期死亡或死于其它疾病者。其中男83例,女27例,年龄29～80岁,平均(58.25±10.89)岁。肿瘤位于胃上1/3区21例,胃中1/3区45例,胃下1/3区44例。按1997年AJCC第5版胃癌TNM分期标准[3],属于T124例,T216例,T370例,无T4及M1病例。组织学分型:分化良好42例(其中高分化腺癌5例、中分化腺癌36例和乳头状腺癌1例)及分化不良68例(其中低分化腺癌41例、粘液腺癌13例和印戒细胞癌14例)。

1.2 研究方法 按照日本胃癌协会颁布的《日本胃癌处理规约第13版》[4]进行胃周淋巴结的分站和分组,分为1～16组,划分3站区域(1～3站),将转移淋巴结在1站区域以上的定为跳跃性转移。分析比较跳跃性转移组和非跳跃性转移组的临床病理特征及预后。

1.3 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析,计量资料采用 t检验,计数资料采用χ2检验(Fisher确切概率法计算)。生存率采用Kaplan-meier法进行分析。

2 结 果

2.1 淋巴结转移情况 本组共清扫淋巴结2240枚(每例 10～44枚),平均清扫(20.36±10.43)枚。所有淋巴结是否存在转移均经术后病理确定。单个淋巴结转移分布情况详见表1。发生胃周第1站淋巴结转移(非跳跃性转移)80例(72.7%),发生跳跃性转移30例(27.3%),其中第1组1例,第4组2例,第7组16例,第8组7例,第9组及第10组各1例,第12组2例。跳跃性转移组与非跳跃性转移组之间的临床病理特征比较详见表2。经统计学检验,跳跃性转移与肿瘤大小有关(P＜0.05),而与患者的性别、年龄、肿瘤部位、浸润深度、组织学类型、检出淋巴结总数及脉管瘤栓等情况均无关(均P＞0.05)。

表1 110例胃癌患者单个淋巴结转移分布情况

表2 110例胃癌患者临床病理特征与淋巴结跳跃转移的关系

2.2 总体生存情况 所有病例均进行了D2及D2+淋巴结清扫,无D3淋巴结清扫,故认为两组治疗方法具有可比性,随访时间6～133个月,中位随访时间64个月。本组术后5年总生存率为61.3%,其中非跳跃性转移组为 63.4%,跳跃性转移组为54.0%。两组术后5年生存率比较无显著性差异(P=0.309)。

3 讨 论

由于胃癌淋巴引流系统非常发达,故胃癌的淋巴结转移错综复杂,虽经大量的研究,胃癌的淋巴结转移规律仍未完全清楚,但总体上遵循着由近及远的规律。本组110例胃癌患者不同肿瘤部位淋巴结转移情况相似,胃周第 1站淋巴结转移占72.7%。韩涛等[5]分析了65例经术后病理证实仅1枚淋巴结转移的胃癌病例资料,肿瘤不同部位者淋巴结转移情况差别不大,各个部位淋巴结转移率最高的站别均位于N1。

文献报道,胃癌淋巴结跳跃性转移率为12.6%～29%[6]。本组为27.3%。发生跳跃性转移的原因是多方面的。Park等[7]认为胃的淋巴引流呈网状,原发性胃癌中可能存在直接引流到远处淋巴结的引流途径。肿瘤发生淋巴结转移不一定与解剖学上的淋巴引流途径一致。另外,胃癌发生时可能因胃周淋巴管被癌组织阻塞而改变正常的淋巴流向,导致淋巴结的跳跃性转移[2];或者临近淋巴结内的微环境可能不适合游离癌细胞的生长而发生了跳跃性淋巴结转移。有些病例也存在“假性跳跃性转移”,即由于胃周临近的隐匿或微转移淋巴在手术或术后常规病理检测时被遗漏而仅检测至N2或N3的淋巴结,误认为是跳跃性转移。本研究为了尽量排除由于淋巴结清扫检测数目过少而出现“假性跳跃性转移”,作者对每例患者检测的淋巴结总数均大于10枚。同时排除胃部手术史病例以排除由于手术导致的淋巴结流向改变。对于发生跳跃性转移的好发部位,不少研究均认为多位于贲门右、胃左动脉、肝总动脉旁、腹腔动脉旁及脾动脉旁等[7-8]。本组中胃左动脉及肝总动脉旁淋巴结转移占发生跳跃性转移总例数的76.7%(23/30),提示术中应加强该区域的淋巴结的清扫。临床上不少病例淋巴结病理检查阴性术后却复发,跳跃性转移可能是复发的原因之一。

胃癌跳跃性转移与临床病理特征的关系报道不一。何裕隆等[9]发现胃上部、长径＞6cm、浸润全层者易发生跳跃性淋巴结转移。Saito等[10]却发现发生跳跃性淋巴结转移者肿瘤体积较小,较少侵及浆膜。Park等[7]发现跳跃性转移仅与患者术后检出的淋巴结数目有关,发生跳跃性淋巴结转移者术后检出的淋巴结数少于未发生跳跃性淋巴结转移者。还有报道,＜60岁比≥60岁的患者易发生跳跃性淋巴结转移[11]。本研究发现,跳跃性转移与肿瘤大小有关(P＜0.05),而与患者的性别、年龄、肿瘤部位、浸润深度、组织学类型、检出淋巴结总数及脉管瘤栓等情况均无关(均P＞0.05)。

有研究认为,跳跃性转移组较非跳跃性转移组生存率有显著性差异,故建议对肿瘤最大径≤5cm患者及胃小弯侧癌患者应适当增加清扫范围以清除可能转移的淋巴结[5];而与另外一些研究[10]一样,作者发现跳跃性转移组与非跳跃性转移组5年生存率比较无显著性差异(P＞0.05),推测与本文两组均选择了D2及以上根治术,跳跃性转移组的淋巴结也已被彻底清扫有关。故作者认为胃癌D2及以上淋巴结清扫有助于预防跳跃性转移而残留的淋巴结,因此,不应一味缩小淋巴结清扫范围。

[1] Veronesi U,Paganelli G,Viale G,et al.Sentinel-lymph-node biopsy as a staging procedure in breast cancer:update of a randomised controlled study.Lancet Oncol,2006,7(12):983

[2] Kosaka T,Ueshige N,Sugaya J,et al.Lymphatic routes of the stomach demonstrated by gastric carcinomas with solitary lymph node metastasis.Surg Today,1999,29(8):695

[3] Fleming I D,Cooper J S,Henson D E,et al.Stomach//American joint committee on cancer:Ajcc cancer staging manual.5th ed.Philadelphia:Lippincott-Raven,1997:171

[4] 陈峻青.日本胃癌处理规约第13版重要修改内容简介.中国实用外科杂志,2000,20(1):60

[5] 韩涛,梁寒,王晓娜,等.胃癌单个淋巴结转移规律及临床意义.中华胃肠外科杂志,2010,13(4):266

[6] Cheng L Y,Zhong S Z,Huang Z H.Sentinel lymph node concept in gastric cancer with solitary lymph node metastasis.Word J Gastroenterol,2004,10(20):3053

[7] Park S S,Ryu J S,Min BW,et al.Impact of skipmetastasis in gastric cancer.ANZ J Surg,2005,75(8):645

[8] Tokunaga M,Ohyama S,HIki N,et al.Investigation of the lymphatic stream of the stomach in gastric cancerwith solitary lymph node metastasis.Word J Surg,2009,33(6):1235

[9] 何裕隆,张常华,詹文华,等.胃癌孤立性淋巴结转移的分析.中华普通外科杂志,2005,20(5):295

[10] Saito H,Tsujitani S,Ikeguchi M.Clinical significance of skip metastasis in patients with gastric cancer.Gastric Cancer,2007,10(2):87

[11] 张松海,张驰,田大宇,等.胃癌孤立性淋巴结转移与临床病理的关系.大连医科大学学报,2009,31(5):558