瑞芬太尼、氯胺酮合剂在小儿外科手术中的应用

张恒胜,熊 熠,杨龙飞,袁 强,叶 纯,辜 慧

(江苏省扬州市洪泉医院麻醉科,江苏扬州,225200)

小儿全凭静脉麻醉以往多采用间断注射给药,由于药物的迅速分布和再分布,导致血药和脑药浓度波动较大,引起麻醉深度迅速变化,易发生呼吸、循环抑制等并发症[1],且常用羟丁酸钠、氯胺酮静脉复合麻醉,麻醉可控性差,术后患儿苏醒慢。本院2008年3月至2010年9月采取瑞芬太尼复合氯胺酮持续输注麻醉维持,麻醉平稳,控制满意,术后患儿苏醒快,恶心、呕吐发生率低,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

ASAⅠ、Ⅱ级手术患儿60例,其中男39例,女21例,年龄 45天～7岁,体重3.5～20.5 kg。手术部位:颜面、颈部15例,普外28例,会阴、四肢17例。

1.2 麻醉方法

患儿术前禁食6 h,术前0.5 h肌肉注射阿托品0.02 mg/kg,地西泮0.2～0.4 mg/kg。患者在病房常规开放静脉,入手术室后静脉注射氯胺酮2 mg/kg,取仰卧位,不行气管内插管,保留自主呼吸,面罩吸氧2 L/min。用微量泵输注“氯-瑞”合剂(氯胺酮100 mg加瑞芬太尼0.1 mg加生理盐水20 mL),前10 min注速5～15 mL/h,随后维持在2～9 mL/h,根据术中情况调节注药速度,麻醉时间(148.5±60.75)min,手术时间(129.5±54.5)min。

1.3 监测

手术室温度25～27℃,湿度50%～70%,术中、术后观察患儿反应、分泌物、呼吸及苏醒时间等,采用Drager监测仪连续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)等,动脉血气样本于术前、术中15 min和术毕采取。

2 结 果

本组60例患儿术中安静入睡,咽喉反射存在,无躁动、喉痉挛及恶心、呕吐,无明显呼吸抑制现象,呼吸音清,分泌物很少,镇痛完善。术毕苏醒时间(10.2±4.6)min。见表 1、2。

3 讨 论

瑞芬太尼为新一代阿片类麻醉性镇痛药,其在体内经血浆和组织酯酶分解,作用时间短,可控性好,是全凭静脉麻醉的理想药物[2]。阿片类受体激动剂所致的呼吸抑制程度与其剂量呈正相关[3],瑞芬太尼小儿静脉注射剂量2～10 μ g/kg,可引起呼吸抑制和呼吸暂停,且可出现术中知晓。氯胺酮是具有较强镇痛的静脉全麻药,通过抑制谷氨酸和NMDA调节的兴奋突触传递而起麻醉作用[4-5],单独静脉滴注剂量3～5 mg/(kg·h),可引起HR、血压增加和苏醒期精神症状等不良反应。瑞芬太尼是新型的阿片类受体激动剂,镇痛、镇静作用确切,瑞芬太尼的药代动学特殊,由非特异性酯酶代谢,代谢速度恒定,持续输注的时量相关半衰期仅为3～5 min[6]。瑞芬太尼在儿童的代谢与成人相同。临床应用发现小儿单用瑞芬太尼至11 μ g/(kg·h)静脉泵入方达到切皮不痛,但容易引起呼吸抑制、肌肉强直而缺氧。固定速度静脉滴注瑞芬太尼10 min后达到95%的稳态血药浓度[7],瑞芬太尼6 μ g/(kg·h)静脉输注10 min后达到嗜睡或浅睡眠的镇静状态,无明显呼吸抑制或缺氧发生。氨胺酮具有兴奋交感神经中枢,抑制神经组织对去甲肾上腺素的摄取,升高血浆儿茶酚胺浓度,可减瑞芬太尼的心血管抑制作用,避免了低血压现象。两药都不宜单独作小儿静脉麻醉。

表1 各时间点MAP、HR、RR及SpO2的变化( ±s,n=60)

表1 各时间点MAP、HR、RR及SpO2的变化( ±s,n=60)

时间 MAP(kPa)HR(次/分)RR(次/分)SpO2(%)诱导前 12.58±1.75 120.53±7.56 25.45±3.56 98.02±0.23术中15 min 12.32±1.66 122.12±9.30 24.96±3.26 98.03±0.16术中30 min 12.59±1.79 119.79±10.17 24.78±3.39 97.98±0.45术毕 12.66±1.84 122.39±9.16 25.36±3.88 97.97±0.53

表2 手术前后动脉血气分析结果( ±s,n=60)

表2 手术前后动脉血气分析结果( ±s,n=60)

与术前比较,＊P<0.05。

时间 pH PaO2(kPa)PaCO2(kPa)SaO2(%)BE(mmol/L)HCO3-1(mmol/L)术前 7.364±0.03 13.35±1.23 4.66±0.53 97.81±1.64 -2.07±0.58 20.84±1.04术中 15 min 7.361±0.04 15.38±1.52＊ 4.79±0.59 98.05±1.07＊ -2.75±0.75 20.26±1.25术毕 7.353±0.03 14.53±1.29 4.63±0.64 97.82±0.97 -2.51±0.49 20.65±1.30

本组采用“氯-瑞”合剂术中维持量,明显低于瑞芬太尼或氯胺酮的单独用量,与持续滴注能维持有效血药浓度相对稳定和协同相加效应有关。而且在保留自主呼吸、吸氧条件下,此方法对患儿呼吸、循环的影响较轻,无缺氧、二氧化碳蓄积等。本研究结果表明,瑞芬太尼与氯胺酮联合应用既可满足手术需要,又可以减少各自用药量,降低并发症的发生率,而且缩短苏醒时间,是一种很好的联合用药方法。

[1]徐金龙,裘献吉,康 健.小儿麻醉呼吸并发症的对比分析[J].临床麻醉学杂志,1996,12(3):162.

[2]吴新民,叶铁虎,岳 云,等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价[J].中华麻醉学杂志,2003,23(4):245.

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[5]夏时全.氯胺酮麻醉的不良反应[J].临床麻醉学杂志,1994,10(2):116.

[6]余淑珍,刘保江.瑞芬太尼的药理学、临床研究和应用进展[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2004,25:356.

[7]Glass P S,Can T J,Howell S.A review of pharmacokinetics and pharmacody-namics of remifentanil[J].Anesth Analg,1999 , 89 :S 7 .