不同时间窗进行脑梗死溶栓治疗的疗效及安全性观察

陈其元,严 严,王建明

(江苏省建湖县人民医院神经内科,江苏建湖,224700)

溶栓治疗是急性缺血性脑卒中的有效的早期治疗方法之一,关于急性脑梗死溶栓治疗的时间窗,一般认为是在3～6 h[1]或更长[2-3],而目前最新版教科书定义为3 h[4]。为进一步探讨溶栓不同时间窗内溶栓治疗的疗效和安全性的差异,现对本院2001～2006期间施行溶栓治疗的64例脑梗塞患者按其溶栓治疗开始的时间进行回顾分析。

1 对象与方法

64例患者中男 41例,女 23例,年龄49～75岁;发病时间均小于6 h,且症状持续大于0.5 h;神经系统症状及体征均符合脑梗死,头颅CT未见出血及早期梗死影像,无明显软化灶(非责任病灶的小腔梗死除外),患侧肢体肌力3级以下,意识清楚或轻度嗜睡,血压控制在180/110 mmHg以下;本人或家属签署知情同意书。既往无颅内出血史,近3个月无心肌梗死、脑梗死及出血性疾病史,无严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病,血小板>100×109/L。按症状发生至静脉溶栓治疗开始的时间间隔分为2组:3 h内组(甲组)及3～6 h组(乙组)。其中甲组23例,男15例,女8例,平均年龄58.1岁;乙组41例,男26例,女15例,平均年龄59.5岁。

两组治疗方法相同,均予尿激酶100万U加入0.9%氯化钠溶液100 mL于30 min内静脉滴注完毕,溶栓24 h后给予拜阿司匹林300 mg每晚1次治疗两周,后改为100 mg每晚1次维持;溶栓同时予以依达拉奉30 mg静滴,并以相同剂量每日1次,连用2周,进行抗自由基脑保护治疗。其余辅以脱水降颅压、中药活血化淤以及血压、血糖、血脂的管理。所有患者均于溶栓后24左右复查颅脑CT,明确梗死病灶的部位及范围,有无颅内出血。

2 结 果

两组治疗前及治疗后各时间点CSS评分比较,甲组神经功能恢复情况于各时间点均优于乙组(P<0.05),见表1。

甲组23例,死亡 2例,死亡率8.70%;乙组41例,死亡6例,死亡率14.63%。2组差异无显著意义(P>0.05)。

甲组出血2例,其中上消化道出血1例,经积极救治后存活,症状性脑出血1例,死亡;乙组出血并发症5例,3例大量脑出血,均死亡。另1例少量脑出血、1例消化道出血,经积极救治存活。两组出血率及死亡率乙组大于甲组,但其差距无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组治疗前及治疗后各时间点CSS评分( ±s)

表1 两组治疗前及治疗后各时间点CSS评分( ±s)

＊P<0.05;＊＊P<0.01。

组别 例数 溶栓前 溶栓后24 h 1周 2周甲组 21 25.2±2.5 16.3±2.8 13.1±3.3 11.2±2.6乙组 35 23.9±2.718.1±3.0＊＊ 14.8±2.7＊ 12.8±3.1＊

3 讨 论

目前溶栓所用的主要药物有尿激酶及重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tpA)等。本研究中所用的尿激酶是一种肾脏分泌的胰蛋白酶样丝氨酸蛋白酶,是临床常用的溶栓药物,与r-tpA相比,其安全性及有效性方面可能有所不及[5],但后者价格比较昂贵,推广也受到一定程度的限制,尤其在基层医院,尿激酶仍然是缺血性脑卒中溶栓治疗的一线用药。

急性缺血性卒中的疗效源于其在一定的时间内对缺血半暗带脑组织血供的恢复,因此治疗越早,其神经功能恢复越理想。我们的研究观察到,甲组经治疗后神经功能恢复情况较乙组好(P<0.05),与文献报道相符[6]。

在获得疗效的同时,溶栓治疗也会引起出血,尤其是脑出血,其原因可能有:缺血后血管壁损伤,当血管再通,恢复血流后会引起血液外渗;继发纤溶及止血、凝血功能障碍;血流再通后灌注压增高[5]。作者观察到,因为缺血时间相对较长,血管壁的缺血坏死较严重,乙组经溶栓治疗,血管再通后出血并发症的发生率较甲组高,出血致死亡的比例也较甲组高,但尚未达到统计学显著性,这可能与观察病例过少等有关,尚有待进一步的观察。

脑梗死溶栓治疗的时间窗的确定尚有待进一步观察研究,就本文观察到的结果,溶栓治疗应当尽可能于3 h内进行,以收到更好的效果和避免并发出血。但对于较为严重的缺血性脑卒中患者,尤其是危及生命的后循环梗死的患者,发病在3～6 h的治疗,在认真权衡利弊的基础上,患者家属充分知情同意并积极要求,就其疗效及安全性而言,进行静脉溶栓治疗还是可以考虑的。

[1]饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会,2005:43.

[2]Baron J C,von Kummer R,del Zoppo G J.Treatment of acute ischemic stroke.Challenging the concept of a rigid and universal time window[J].Stroke,2004,26(12):2219.

[3]董闽田,郑德泉,林锦标,等.磁共振血管成像评定静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效的价值[J].临床神经病学杂志,2009,22(1):62.

[4]贾建平.神经病学.第 6版.北京:人民卫生出版社,2008:182.

[5]袁亮方,张 红.尿激酶治疗脑梗死的现状与未来地位[J].海南医学,2008,19(7):126.

[6]李德云.急性脑梗死早期影像学诊断及不同时间窗尿激酶静脉溶栓治疗100例分析[J].蚌埠医学院学报,2008,33(2):189.