联合多切口手术治疗眶-上颌-颧骨复合骨折

杨何平,张洪武

(湖南省湘潭市中心医院口腔颌面外科,湖南湘潭,411100)

随着交通事故的日益增加,颌面部创伤并面中份骨折的病人越来越多,眶 -上颌 -颧骨(OMZ)复合体骨折可造成面部畸形以及张口受限、咬合紊乱、复视等功能障碍,治疗复杂,术后形态和功能恢复常不理想,治疗不当可继发畸形。作者采用头皮冠状切口联合睑下缘、口内前庭沟切口行OMZ骨折坚强内固定术,改进手术方式,减少该术式的并发症,功能与外形均获得满意效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组69例患者均为本科住院患者,男45例,女24例,年龄 8～55岁,平均31.5岁;受伤时间均在1个月内,受伤原因为车祸、暴力伤及摔伤;均行三维CT重建,均有一侧眶-上颌-颧骨骨折,21例合并颅脑外伤。

1.2 手术方式

依据患者术前三维重建CT图像,选择冠状切口或半冠状切口+睑下缘切口+上颌前庭沟切口,并加以改良,行眶、颧、上颌骨骨折复位固定术,以解决咬合关系紊乱、开口受限、复视等为手术原则,如图1-4所示。

图1 术前三维CT示右侧眶-上颌-颧骨复合骨折

所有患者均在气管插管,全麻下施行,自一侧耳屏内沿颞部发际内切开,越过头顶部至中线或至对侧颞部发际内而达对侧耳屏内,切开头皮帽状腱膜直达骨膜,从骨膜和颞筋膜浅面向下翻瓣。在眶上缘上约3cm处切开骨膜,颧弓上方约1.5 cm切开颞深筋膜浅层,在筋膜下间隙脂肪组织内走行。先暴露颧弓根部及颧额缝,然后在同一层次内沿颧骨额突后缘和颧弓上缘连接切口,直至暴露颧弓、颧骨体上1/2和颧骨额突,并分离、暴露颧骨颞面肌肉及软组织附着。

睑下缘切口在睑下缘自然的皮肤皱纹内(大约在睑缘下3 mm),切口长度向内可接近下泪点,外可顺鱼尾纹超出外毗韧带1.0～1.5 cm。在睑板下缘平面以上切开眼轮匝肌,沿睑板表面向下剥离皮肤及眼轮匝肌至眶下缘水平,再沿肌纤维方向切开骨膜暴露骨面,充分暴露眶下壁,眶底及颧骨体部骨折。

图2 冠状切口暴露颧骨颧弓、眶外侧壁骨折部位

图4 口内前庭沟切口暴露上颌骨前壁骨折部

口内采用上颌前庭沟切口,一般长约3～4 cm,切开黏膜后,电刀切开直达骨面,向上剥离时,注意保护眶下神经血管束,可与冠状切口贯通,切口需偏向唇颊黏膜0.5 cm左右,充分暴露上颌骨、颧骨中下份及眶下区。

手术骨折复位的重点是恢复咬合关系,重建眼眶、恢复面侧区突度、面宽、鼻筛区局部形态及面部的对称性。手术复位按照“从外到内、自上而下、从简单到复杂”顺序进行。手术中检查骨折部位和骨折段移位情况后,撬动移位骨段,使其逐步复位,然后用自攻自钻螺钉将微型钛板固定于骨折线处,固定点包括颧额缝、眶下缘、颧弓、颧牙槽嵴、梨状孔边缘。以恢复面中份水平支柱和垂直支柱,达到三维方向复位,恢复面部的外形和功能[1]。

2 治疗效果

本组69例伤口均Ⅰ期愈合,术后1～3个月均予以三维CT复查,CT示骨折愈合良好,内固定稳定可靠,外形恢复满意,咬合关系和张口度均恢复正常,达到理想效果。

3 讨 论

3.1 颌面部OMZ骨折诊断及手术时间

徐金科等[2]对548例颌面创伤患者的回顾性分析认为,颅脑合并伤是颌面创伤患者死亡的首要原因。颌面部OMZ骨折常并发颅脑损伤,术前必须仔细检查,严格掌握手术指征。OMZ骨折行三维CT扫描,可更加直观地了解三维立体空间的实际大小、形态、位置及与周围组织的解剖关系,明确诊断及准确判断骨折部位,有利于制定详细周密的手术治疗计划[3]。当病情稳定及肿胀基本消退后,约在2周内手术适宜。

3.2 冠状-睑下缘-口内联合切口在OMZ中应用的优点

①充分暴露手术野,直视下复位固定,效果确切,不易造成术后骨折段再移位。②切口隐蔽,面部瘢痕不明显。③对邻近部位的骨折,如鼻骨、额骨、高位髁状突等骨折可一次性复位。④切口与骨折手术部位非邻近关系,骨折表面骨膜及软组织覆盖好,抗感染能力强,愈合佳。⑤严重错位愈合的陈旧性骨折,可在直视下截骨及复位固定,创伤小。⑥可直接切取颅外板作为修复骨缺损材料,行眶底重建等修复。⑦睑下缘入路优点为进入直接,显露广泛,血运好,睑外翻的发生率低,较好的美观效果,采用顺鱼尾纹的延长切口,不妨碍淋巴引流,避免下睑淋巴水肿,更能充分暴露眶下壁,眶底及颧骨体部骨折[4-5]。

3.3 预防冠状-睑下缘-口内联合切口并发症

3.3.1 面神经颞支的保护:熟悉颞部各筋膜的解剖和面神经颞支在筋膜中的位置是手术成功的关键。颞区有三层重要的筋膜,即颞浅筋膜、颞深筋膜浅层及颞深筋膜深层。颞浅筋膜位于颞部皮下组织的深面,上方与帽状筋膜相连续。颞深筋膜在颞上线处分为浅层和深层,浅层附着于颧弓外面,深层位于颞肌表面,附着于颧弓内面,两者之间为颞浅脂肪垫,颞深筋膜与颞肌之间为颊脂垫的上延部颞深脂肪垫所覆盖。颞浅筋膜与颞支关系密切,神经位于其深面,颞深筋膜浅层的浅面,手术中要将颞浅筋膜与头皮一并翻起,在眶上缘3 cm切开额部骨膜,颧弓上方1.5 cm处切开颞深筋膜浅层,在骨膜下分离暴露颧弓上缘,面神经颞支及颧支可受到筋膜和脂肪层的双重保护。通过睑下缘切口及口腔前庭沟切口与冠状切口相通,避免仅通过冠状切口过度牵拉头皮瓣暴露颧骨中、下份行固定而引发起颞支损伤,采用术中内卷下翻皮瓣、间断牵拉、采用宽拉钩、适当向对侧头皮及耳垂方向延长切口,术后应用地塞米松消除神经水肿及采用维生素B1、维生素B12等神经营养药物,均能有效防治暂时性额肌瘫痪。

3.3.2 减少面部瘢痕:半冠状切口标准术式是自头顶部至耳屏前不超过耳垂水平行切口,但我们认为,位于耳前皱褶处的切口虽然隐蔽,但如果把耳屏前切口绕过其后,改作耳内切口,并用6-0丝线在耳内缝合,可彻底消除耳前瘢痕。其余切口均在发际后3 cm处,手术刀垂直切开头皮,尽量与发根平行,避免破坏毛囊;头皮夹止血,避免电刀及钳夹止血;严密的头皮全层对位缝合均有利于减少癜痕的形成[6]。

3.3.3 减少头皮下血肿:头皮下血肿常与术中知名动脉结扎不全有关。术中尤其注意颞浅动脉顶支的结扎,对于搏动性出血及知名静脉出血,应予以结扎,并内置负压引流管或半管引流,自耳后头皮出,予以缝合固定。术后立即予以头颅绷带加压包扎,拔管后仍需头颅绷带加压2～3 d。

3.3.4 头皮麻木及感觉异常的预防:术后常见,顶部麻木系切断了眶上神经末梢支,颧部麻木系切断颧神经颧面支;术中尽量保留颧神经颧面支,避免眶上神经牵拉,这些症状均可在术后一定时间内恢复。

3.3.5 颞窝凹陷的预防:颞窝凹陷可能与颧颞区重度损伤或颞中动脉损伤有关。颞中动脉自颞浅动脉在颧弓水平或颧弓下方发出,越过颧弓和面神经颞支表面,分支供应颞深筋膜的脂肪,故术中应尽量保留颞中动脉,保护颞肌附着,复位悬吊缝合颞深筋膜浅层。

[1]张 益,孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京:北京大学医学出版社,2003:247.

[2]徐金科,刘彦普,薄 斌,等.548例颌面创伤患者的回顾性分析[J].中国口腔颌面外科杂志,2007,2(5):91.

[3]李志刚,王田力.螺旋CT扫描和三维重建成像在口腔颌面部骨折的应用[J].实用口腔医学杂志,2007,23(1):51.

[4]Zhang Q B,Dong Y J,Li Z B,et al.Coronal incision for treating zygomatic complex fractures[J].J Craniomaxillofac Surg,2006,34(3):182.

[5]王 东,彭 诚,崔江涛,等.颧骨复合体骨折临床治疗探讨[J].现代口腔医学杂志,2006,20(3):261.

[6]张清彬,东耀峻,李祖兵,等.头皮冠状切口整复颧骨复合体骨折的临床分析[J].中华创伤杂志,2005,21(2):136.